PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO:812. / PKM.L / 2016

Yangbertanda tangan dibawah ini,dokter pemerintah pada Puskesmas Lhoknga kab.Aceh

Besar dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M.Daniel Mustafa.

Tempat / Tanggal Lahir: Nusa.19 Juni 1994.
Pekerjaan : Ex.Mahasiswa.
Alamat : Gampong Mns.Nusa Kec. Lhoknga Kabupaten
Aceh Besar

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan badannya dan dinyatakan SEHAT Jasmani dan
rohaninya,telah di imunisasi campak dan cacar serta dapat dipertimbangkan untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat diprgunakan seperlunya.

Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 173 Cm
Golongan Darah : ( B )

Lhoknga, 11 November 2016

Dokter Memeriksa

Dr. Dewi Meliyar

Nip.19820212 201412 2 002