HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP

PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE

BAB STANDAR KRITERIA JUMLAH DOKUMEN

EP INTERNAL
VII 1. Proses Pendaftaran Pasien. 1 7 1. SOP pendaftaran EKSTERNAL
Proses pendaftaran pasien memenuhi 2. Bagan alur pendaftaran.
kebutuhan pelanggan dan didukung 3. Kerangka acuan (kepuasan
oleh sarana dan lingkungan yang pelanggan
memadai. 4. 4.hasil survey (buku register
kepuasan )
5. SOP identifikasi
6. pedoman identifikasi pasien

2 6 1. SK kapus tentang kebijakan

penyampaian informasi pada pasien
2. SK Kapus tentang jenjang rujukan
mengacu pada SK Gubernur tentang
regionalisasi rujukan
3. MOU tempat rujukan (difasilitasi
oleh Dinkes)

3 8 1. SK kapus tentang hak dan kewajiban

2. 3. 1. UU NO.36 Tentang kesehatan
4. 5.
pasien di puskesmas 2. UU no.44/2009 tentang
1. SK ketenagakerjaan (POKJA I) Rumah sakit

4. 4
5. 3
7.2. Pengkajian 1 4 1. SK Kapus tentang PPK 10 penyakit 1. 2. Permenkes no.5/2014 3. 4.
terbanyak di PKM tentang pengkajian awal
2. SOP pengajian awal klinik
klinis(Anamnesis) 2. Buku merah Puskesmas
3. SOP teknis (Tindakan medis: 3.PPK
mengkur vital sign) 4. Standar profesi
pelayanan medis
5. Standar asuhan
keperawatan
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
2 3 1. 2. Permenkes no 55 tahun 4. 5.
2013 tentang
penyelentang rnggaraan
rekam medis
3. Permenkes no. 269 tahun
2008 tentang rekam medis

3. 4 1. SK Kapus tentang pelayanan UGD

(gawat, darurat, gawat darurat)
2. kerangka acuan yang berisi (
penanganan gawat darurat dan
pengiriman petugas untuk OJT di
RS)
3. SPO tentang rujukan darurat dan
non darurat

7.3. Keputusan Layanan Klinis. 1 4 1. SK Kapus tentang tim pelayanan

terpadu (TFC)
2. SOP tim pengelola terpadu
3. SK tentang pendelegasian
wewenang tindakan medis
4. SOP pendelegasian tindakan medis

2 3 1. SK Kapus tentang operator alat Permenkes no.75 tahun 2014

2. SPO pengoperasian alat- alat besar tentang alat-alat medis
di PKM (suction, nebulizer, EKG,
USG)
3. SPO strelisasi alat
4. SPO pemeliharaan sarana

7.4. Rencana Layanan Klinis. 1 5

2 4 1. SOP pengisian informed consent 1. permenkes no. 290 tahun
2008 tentang persetujuan
3 7 1. SOP resiko tindakan
2. SOP konseling
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
4 5 Kebijakan kapus tentang tindakan yang
membutuhkan informed consent, yang
berhak untuk tanda tangan dan yang
menjelaskan.
7.5. Rencana rujukan. 1 4 Keputusan BPJS tentang
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke penyakit yang bisa dirujuk dan
sarana pelayanan lain diatur dengan tidak
prosedur yang jelas.

2 3
3 4
4 2
7.6. Pelaksanaan layanan 1 8
2 5 1.SOP APD, cucitangan, dan pengolahan
sampah medis non medis

2.SOP tentang penanganan pasien

7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi
dan Pembedahan
beresiko tinggi (pasien patah tulang)
3 2
4 5
5 4 1. SOP penanganan keluhan
6 3 1. SK kapus tentang kewajiban mengisi
RM dengan lengkap
7 4
1 5 1. SK kapus tentang jenis-jenis tindakan
pembedahan, operator yang boleh
melakukan, dan anastesi local yang bisa
dilakukan di Puskesmas.

2. SOP tentang anastesi dan

pembedahan
2 7
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
7.8. Penyuluhan/pendidikan 1 4
kesehatan dan konseling kepada
pasien/keluarga.
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *) 1 5 1. SPO tentang pemesanan, penyiapan,
distribusi, dan pemeberian makanan
pada pasien rawat inap
2 3
3 4
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *) 1 5 1. SK kapus tentang dokter penanggung
jawab.

2. SOP pemulangan pasien

2 3
3 4

8.1 Pelayanan laboratorium 8 46 1. SK Kepala Puskesmas tentang - - PERMENKES No. 37 tahun - -

Pelayanan laboratorium tersedia tepat Pedoman Pemeriksaan 2012 tentang Pemeriksaan
waktu untuk memenuhi kebutuhan Laboratorium di Puskesmas Laboratorium di Puskesmas
pengkajian pasien, serta mematuhi 2. Pedoman Pemeriksaan - UU Keselamatan Kerja no 1
standard, hukum dan peraturan yang Laboratorium di Puskesmas. isi : th 1970
berlaku ( syarat ketenagaan, jenis
pemeriksaan, , alur pelayanan
darurat & tidak darurat, indikator
mutu, rentang nilai
normal,penentuan nilai kritis, pem
lab resiko tinggi, penyediaan
regensia, jenis regensia esensial,
keselamatan kerja dan
pengendalian mutu ( pemantauan
mutu eksternal & internal ).
3. SK Kepala Puskesmas tentang
Pedoman Keselamatan Kerja
4. SOP permintaan pemeriksaan
5. SOP penerimaan specimen
6. SOP pengambilan sampel ( darah,
sputum, urine, feses )
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
7. SOP penyimpanan specimen
8. SOP Pemeriksaan ( sesuai
pemeriksaan yang disediakan)
9. SOP Pemeriksaan Lab resiko tinggi (
untuk kasus tersangka HIV )
10. SOP keselamatan kerja( kebakaran,
APD, pencegahan infeksi )
11. SOP pengelolaan bahan berbahaya
12. SOP Pengelolaan Limbah Medis
13. SOP Pengelolaan Reagen
14. SOP Pemeriksaan Lab Cito
15. SOP Pemantauan Indikator Mutu
klinis
16. SOP Pelaporan hasil Pemeriksaan
lab kritis
17. SOP Pengamprahan, Pelabelan
Penyimpanan, Pemeriksaan buffer
stok Pendistribusian regensia &
Penentuan regensia rusak
18. SOP evaluasi rentang nilai
19. SOP rujukan specimen
20. SOP Pengendalian Mutu ( PME &
PMI )
21. SOP kalibrasi, & validasi
22. SOP Manajemen resiko
laboratorium
23. Bukti kalibrasi
24. Buku register pasien ( identitas,
tanggal, hasil pemeriksaan)
25. Buku register pemantauan indicator
mutu klinis ( audit internal )
26. Buku register PME & PMI
27. Ijazah / sertifikat petugas yang
sesuai.
28. Jadwal pelayanan
29. Brosur jenis pelayanan yang
disediakan
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
30. Form permintaan pemeriksaan Lab
31. Form hasil pemeriksaan
32. Kerangka Acuan Program
Keselamatan Kerja
33. SOP Pelaporan Program
Keselamatan kerja
34. Bukti Pelaksanaan program
keselamatan kerja
35. Bukti pelaksanaan & tindak lanjut
manajemen resiko
36. SOP Peningkatan Kompetensi
POKJA I

8.2 Pelayanan Obat 6 36 1. SK Kepala Puskesmas tentang - - PERMENKES no 30 tahun - -

Obat yang tersedia dikelola secara Pedoman Penyelenggaraan 2014 tentang Standar
efisien untuk memenuhi kebutuhan Pelayanan Farmasi dan Pelayanan Farmasi di
pasien Formularium di Puskesmas AAA Puskesmas
2. Pedoman Penyelenggaraan - PERMENKES no hk.02.02 /
Pelayanan Farmasi dan MENKES/ 0681/ 1/ 2010
Formularium di Puskesmas AAA . isi tentang Kewajiban
: perencanaan, penyediaan obat ( menggunakan obat generik
termasuk obat -obat emergency, di Fasilitas Pelayanan
penempatan obat emergency) Kesehatan Pemerintah
,penyimpanan,pengelolaan, - UU no 5 tahun 1997 tentang
pendistribusian, formularium, jenis Psikotropika
psikotropika & narkotika - UU no 35 tahun 2009
ketenagaan, tentang Narkotika
kewenangan,peningkatan - PERMENKES no 1691 / 2011
kompetensi petugas, waktu tentang keselamatan pasien
pelayanan , tempat pelayanan, RS
indikator mutu, pemantauan &
pelaporan efek samping obat )
3. SOP penyediaan,pengelolaan,
pendistribusian dan penggunaan
obat.
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
4. SOP evaluasi ketersediaan obat (
stock opname )
5. SOP Peresepan obat rasional di
Puskesmas
6. SOP peresapan psikotropika &
narkotika
7. SOP Penyimpanan ( pengendalian &
penggunaan) dan pengawasan
Psikotropika dan narkotika
8. SOP Pemberian Obat ( PIO )
9. SOP kesesuaian resep dengan
formularium
10. SOP Penanganan obat kedaluwarsa
/ rusak
11. SOP Pemantauan & Pelaporan efek
samping obat
12. SOP Identifikasi & pelaporan KTD
13. SOP Penanganan KTD
14. SOP Penyimpanan Obat Emergency
15. SOP Monitoring Penyediaan Obat
Emergency
16. Buku Laporan / register KTD
17. Format Resep
18. Kartu stok / kendali
19. SOP Pengawasan sesuai Indikator
Mutu
20. Buku register pelayanan pasien di
apotik
8.3 Pelayanan Radiodiagnostik 8 39 Sesuai kebutuhan - - - -

8.4 Rekam Medis 4 13 1. SK Kepala Puskesmas tentang - - PERME - -

Kebutuhan data dan informasi asuhan Pedoman Rekam Medis Puskesmas NKES
bagi petugas kesehatan, pengelola AAA no 55
sarana, dan pihak terkait di luar 2. Pedoman Rekam Medis Puskesmas tahun
organisasi dapat dipenuhi melalui AAA ( pengkodean, klasifikasi 2013
proses yang baku diagnose, pembakuan singkatan, tentan
ketenagaan, akses,penyimpanan ,isi g
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
rekam medis, kerahasiaan rekam Rekam
medis,indicator mutu rekam medis, Medis
retensi & pemusnahan rekam medis ) - ICD
3. SOP Pengisian Rekam Medis 10/
4. SOP Penggunaan Rekam Medis ICPC 2
5. SOP Penyimpanan Rekam Medis & ICD
6. SOP Kerahasiaan Rekam Medis 9 CM (
7. SOP Pemantauan Indikator mutu sesuai
rekam medis kan
8. SOP Retensi & Pemusnahan Rekam kebijak
Medis an
9. Buku register pemantauan indicator dikes
mutu rekam medis masing
10. -
masing
8.5 Manajemen Keamanan Lingkungan 3 14 1. Pedoman Pemeliharaan Fisik
Lingkungan Pelayanan mematuhi Puskesmas ( POKJA I)
persyaratan hokum, regulasi dan 2. Pedoman Pengelolaan limbah ( Medis
perizinan yang berlaku ) isi : pengelompokan limbah medis
dan non medis, penanggungjawab
pengelola, pencegahan infeksi,
keselamatan kerja -- APAR( POKJA I)
3. SOP Penanganan Limbah Medis & non
Medis
4. SOP pemantauan indicator mutu (
kepatuhan tempat pembuangan)
5. MOU pengelohan limbah medis ( jika
ada kerjasama dengan pihak luar )
6. Bukti register pemantauan mutu
7. Dokumentasi pelatihan APAR

8.6 Manajemen Peralatan 2 9 1. Pedoman Pengelolaan Peralatan - - PERME - -

Peralatan dikelola dengan tepat Puskesmas ( POKJA I) NKES
2. SOP sterilisasi alat no 75
3. SOP Pemantauan & Perawatan Alat tahun
4. SOP Kalibrasi & Validasi 2014
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
5. SOP Penggantian & perbaikan alat tentan
rusak g
6. Bukti kalibrasi Puskes
7. Kartu inventaris ruangan mas

8.7 Manajemen sumber daya manusia 4 15 1. SK Kepala Puskesmas tentang

Pemberian Kewenangan ( POKJA I)
2. SOP Kredensial ( POKJA I )
3. Ijazah , sertifikat
4. SOP Peningkatan Kompetensi ( POKJA
I)
5. SOP Penilaian Kinerja (POKJA I )

IX 9.1 3 16 1. SK tentang kewajiban tenaga klinis 1. 2. Perm 4. 5.

Perencanaan, monitoring, dan evaluasi dalam peningkatan mutu klinis dan enkes
mutu layanan klinis dan keselamatan keselamatan pasien no
menjadi tanggung jawab tenaga yang 2. Pemilihan dan penetapan indikator 1691
bekerja di pelayanan klinis mutu klinis tahun
3. Hasil pengumpulan data, analisis 2011
dan pelaporan mutu klinis dan tenta
tindak lanjut ng
4. Identifikasi, dokumentasi, dan pedo
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC man
5. SK dan SOP tentang KTD, KTC, KPC, kesela
KNC mata
6. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, n
KTC, KPC, KNC pasie
7. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku n
petugas dalam pelayanan klinis
8. SK dan SOP tentang penyusunan 3. Pedo
indikator klinis dan indikator man
perilaku pemberi layanan klinis pelak
9. Rencana kegiatan peningkatan mutu sanaa
berdasarkan indikator mutu klinis n
yang belum tercapai (kerangka evalu
acuan, bukti pelaksanaan, bukti asi

PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
9.2
Mutu layanan klinis dan keselamatan
dipahami dan didefinisikan dengan
baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
evaluasi dan tindak lanjut) mandi
ri dan
rekan
(self
evalu
ation
peer
revie
w)
2 12 1. Bukti penetapan pelayanan prioritas
untuk diperbaiki dengan kriteria
pemilihan yang jelas
2. Dokumentasi penggalangan
komitmen
3. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
4. Bukti keterlibatan kepala puskesmas
dan tenaga klinis dalam
menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki
5. Bukti keterlibatan dalam
penyusunan rencana pelayanan
klinis prioritas
6. Bukti monitoring dalam pelaksanaan
perbaikan pelayanan klinis prioritas
7. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan
8. SK tentang standar dan SOP layanan
klinis, bukti monitoring pelaksanaan
SOP layanan klinis, hasil monitoring
dan tindak lanjut
9. SK penetapan dokumen eksternal
yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
klinis.

9.3 3 12 1. SK tentang indikator mutu layanan 1. 2. Pedo 7. 8.

Mutu layanan klinis dan sasaran klinis man
keselamatan pasien diukur, 2. SK tentang sasaran keselamatan peme
dikumpulkan dan dievaluasi dengan pasien riksaa
tepat. 3. Bukti pengukuran, monitoring dan n fisik
tindak lanjut mutu layanan klinis diagn
yang mencakup aspek penilaian ostik
pasien, pelayanan penunjang 3. Pedo
diagnosis, penggunaan obat man
antibiotika, dan pengendalian peme
infeksi nosokomial riksaa
4. Bukti pengukuran sasaran n
keselamatan pasien. penu
njang
medik
.
4. Pedo
man
pengo
batan
dasar
5. Pedo
man
pengo
batan
rasion
al

PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
9.4
Perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien diupayakan,
dievaluasi dan dikomunikasikan
dengan baik.
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
6. Pedo
man
penge
ndalia
n
infeks
i/univ
ersal
preca
utions
4 20 1. SK tim mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien termasuk di
dalamnya tupoksi masing-masing
anggota
2. Rencana program, bukti
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi program mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodik
3. Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.