Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LINGGA
Jl. Trans Kalimantan Kec. Sungai Ambawang Kode Pos 78393
Email: puskesmaslingga@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK MONITORING DAN EVALUASI


WAKTU, TEMPAT DAN SASARAN KEGIATAN UKM

Bulan :
Tahun :

Waktu Tempat Sasaran


NO KEGIATAN Evaluasi
Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak
1

3
4

9
10

11

12

Lingga,.. 6

Kepala Puskesmas Penanggung jawab


Lingga UKM

dr. William Daniel Napitupulu _____________________________


NIP.19820722 201001 1 013