PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Alamat : Jl. A. Yani KM. 17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp (0532) 25016
Web : http//www.puskesmas-sungairangit.com Email : pkm.sungai.rangit@gmail.com

FORMULIR PEMAKAIAN AMBULANCE

Hari :
Tanggal :
Jam :

Nama pemakai/Pemohon :
Instansi/organisasi/perorangan :
Alamat :
Telepon :

Jenis ambulance yang dibutuhkan : Ambulance gawat darurat

Ambulance transportasi
Untuk kegiatan :
Tujuan : RSUD Sultan Imanudin

Dibutuhkan : Segera : Hari.............Tanggal.......Jam.....

Terencana : Hari..........tanggal......Jam....

Administrasi : Cuma-Cuma (gratis)

Pembayaran di lokasi

Pembayaran di Puskesmas

Sungai Rangit,...........................
Pemakai Petugas ambulance Kepala
Puskesmas Sungai Rangit

(..................................) (..................................) (..................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Alamat : Jl. A. Yani KM. 17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp (0532) 25016
Web : http//www.puskesmas-sungairangit.com Email : pkm.sungai.rangit@gmail.com

PENCATATAN DAN PELAPORAN TAHUN

PELAYANAN AMBULANCE

Bulan
Uraian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Jenis Pelayanan
Kedaruratan
Kecelakaan
Keributan
Medis
Transportasi
Bencana
Tim Kesehatan
Lain-lain

Jenis Rujukan
TKP
Puskesmas
RSUD Sultan
Imanudin
Klinik
RS Swasta
Lain-lain.

Sungai Rangit,............................

Petugas ambulance Kepala Puskesmas Sungai Rangit

(..................................)
(..................................)