PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS .................
Alamat : ................ No. Telp. (026...) .......... Fax.(026...) ...........
Email : pkm_..............@karawangkab.go.id

Karawang, April 2019

Nomor :440 / /Dinkes Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Kabupaten Karawang
Perihal : Usulan Kendaraan
Ambulance Pusling. di-
Karawang

Dengan Hormat,
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 Tentang
Puskesmas pada pasal 13 ayat 1 : Puskesmas harus memiliki prasarana
yang berfungsi paling sedikit terdiri atas:
a. sistem penghawaan (ventilasi);
b. sistem pencahayaan;
c. sistem sanitasi;
d. sistem kelistrikan;
e. sistem komunikasi;
f. sistem gas medik;
g. sistem proteksi petir;
h. sistem proteksi kebakaran;
i. sistem pengendalian kebisingan;
j. sistem transportasi vertikal untuk bangunan lebih dari 1 (satu) lantai;
k. kendaraan Puskesmas keliling; dan
l. kendaraan ambulans..

Atas dasar tersebut, kami sampaikan permohonan untuk

peremajaan/kendaraan baru ambulance puskesmas keliling (pusling)
untuk meningkatkan pelayanan puskesmas ke masyarakat.
Dikarenakan di puskesmas kami ............................................. (alasan
kenapa meminta kendaraan pusling, dan jika sdh ada pusling yg lama
jelaskan juga alasannya)

Demikian, atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan

terimakasih.

KEPALA UPTD
PUSKESMAS.........................
KECAMATAN .....................
KABUPATEN KARAWANG

...............................................
NIP. .......................................