SURAT PENGAKUAN HUTANG

Pada hari ini Senin tanggal dua bulan Desember tahun dua ribu tiga belas (02/12/2013), yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Nama : SUKAHATA WAKAYES
Pemegang KTP No. : 4701234567788990
Pekerjaan : PNS
Alamat : Perepo RT. 01/RT. 02 Aefobu Kupang 89604
2. Nama : TRI HANDAYANI
Pemegang KTP No. : 4701234567541778
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perepo RT. 01/RT. 02 Aefobu Kupang 89604

Dengan ini menggabungkan diri masing-masing untuk menanggung hutang sejumlah di bawah
ini atau segala hutang yang akan timbul sehubungan dengan Surat Pengakuan Hutang ini,
sehingga dengan demikian bersama-sama maupun sendiri-sendiri atau salah seorang saja
menanggung segala hutang, selanjutnya disebut YANG BERHUTANG menyatakan mengaku
berhutang kepada:
Nama : SUROYO AHMAD
Pemegang KTP No. : 4701234567541998
Pekerjaan : PNS
Alamat : Perepo RT. 03/RW. 07 Aefobu Kupang 89604
Selanjutnya disebut PEMBERI HUTANG karena telah menerima uang sebagai pinjaman sejumlah
Rp. 50,000,000.00 (lima puluh juta rupiah) menurut syarat-syarat dan ketentuan yang
ditetapkan dalam pasal-pasal berikut ini:

PENGGUNAAN PINJAMAN
Pasal 1
Pinjaman yang diterima oleh YANG BERHUTANG dari PEMBERI HUTANG dipergunakan untuk keperluan
operasi jantung anak YANG BERHUTANG.

JANGKA WAKTU PELUNASAN

Pasal 2
Pinjaman harus dibayar kembali oleh YANG BERHUTANG kepada PEMBERI HUTANG 3 (tiga) bulan
terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Pengakuan Hutang ini.

DENDA DAN BIAYA-BIAYA

Pasal 3
1. Pada saat jatuh tempo ternyata YANG BERHUTANG tidak dapat melunasi hutangnya kepada
PEMBERI HUTANG, maka kepada YANG BERHUTANG dikenakan denda 5% x sisa hutang yang
belum dibayarkan setiap bulannya.
2. Bea meterai dan biaya lain yang timbul sehubungan dengan pemberian pinjaman ini merupakan
beban dan harus dibayarkan oleh YANG BERHUTANG.
 JAMINAN
Pasal 4
Untuk menjamin pelunasan pinjaman, maka YANG BERHUTANG menyerahkan dan mengalihkan kepada
PEMBERI HUTANG berupa Sertifikat Hak Milik (SHM) atas tanah No. 03605/1980 Desa Tanah Lawas,
seluas 978 M2.

PERNYATAAN
Pasal 5
YANG BERHUTANG dengan tegas menyatakan:
1. Bahwa pinjaman yang diterima dari PEMBERI HUTANG tersebut akan dipergunakan untuk
keperluan sebagaimana diuraikan dalam pasal 1 dan pihak PEMBERI HUTANG berhak memeriksa
penggunaan pinjaman dimaksud.
2. Bilamana pinjaman ternyata digunakan untuk keperluan lain, maka pihak PEMBERI HUTANG
berhak seketika menagih pelunasan pinjamannya kepada YANG BERHUTANG.
3. Bilamana pinjaman tidak dibayar lunas pada waktu yang ditentukan atau terjadi seperti pada
poin (2), maka pihak PEMBERI HUTANG berhak untuk menjual agunan sehubungan dengan
pinjaman ini, baik secara di bawah tangan maupun di muka umum, untuk dan atas nama
permintaan PEMBERI HUTANG dan atas kerelaan sendiri tanpa paksaan YANG BERHUTANG
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya akan menyerahkan jaminan sebagaimana
tersebut dalam pasal 4 Surat Pengakuan Hutang ini.

DOMISILI
Pasal 6
Tentang Surat Pengakuan Hutang ini dan segala akibatnya serta pelaksanaanya YANG BERHUTANG
memilih tempat kedudukan hukum (domisili) yang tetap dan umum di Kantor Kepaniteraan Pengadilan
Negeri Kupang.
 KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 7
Segala sesuatu yang belum diatur dalam pengakuan hutang ini, akan diatur kemudian berdasarkan
kesepakatan kedua belah pihak dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Surat
Pengakuan Hutang ini.

Demikian Surat Pengakuan Hutang ini dibuat dan berlaku sejak ditandatangani.

Menerima Pengakuan YANG BERHUTANG Ditandatangani di Kupang.

ttd ttd

SUROYO AHMAD SUKAHATA WAKAYES

ttd

TRI HANDAYANI

Saya, Sukahata Wakayes dan isteri Tri Handayani

menyatakan memiliki hutang kepada Suroyo Ahmad
sejumlah Rp. 50,000,000.00 (lima puluh juta
rupiah)*

ttd

*) Ditulis tangan oleh yang berhutang.