Contoh Dan Petunjuk Permohonan Kredensialing
Contoh Dan Petunjuk Permohonan Kredensialing
Kepada Yth,
Direktur Utama
RSUP Dr Kariadi
Di Semarang
Nama :
NIP/NIK :
Unit Kerja :
Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan penugasan
klinis dalam melakukan pelayanan di RSUP Dr Kariadi Semarang.
Semarang,
NIP/NIK NIP/NIK
APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN
IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIP/NIK :
Tanggal Lahir :
Mulai kerja di RSDK : (masa kerja di RSDK : Th bln)
Ruang : Extension No :
Hp :
Email :
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang
berlaku.
Nama
pemohon
Tanda
tangan
Data Dasar
NO MATERI Verifikasi
SEDANG PROSES
Tanggal Tgl Nomor Surat/ Tuliskan
TIDAK ADA
Dikeluarkan Berakhir sertifikat/ V (Valid)/
ADA
Surat/ Kartu TV (Tidak Valid)/
Sertifikat/ Keterangan
Kartu lain jika perlu
1. IJAZAH
2. STR
3. SIKP/SIKB
4. Penugasan Klinik
5. Sertifikat Asesmen
kompetensi
Keperawatan
6. Sertifikat pelatihan
BLS
7. Sertifikat Pelatihan
PPI
8. Sertifikat Pelatihan
K3
9. Sertifikat Pelatihan
Keselamatan
Pasien
10. Pelatihan Soft Skill
(jika ada)
11. Kartu Tanda
Anggota Profesi
12. Surat Keterangan
Sehat
13
14
15
16
17
USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Nama :
NIP/NIK :
Jenjang Jabatan Usulan :
Unit kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini:
disetujui
Mengetahui
SEDANG PROSES
Tanggal Tgl Nomor Tuliskan
TIDAK ADA
Dikeluarkan Berakhir Surat/ V (Valid)/
Surat/ sertifikat/ TV (Tidak
ADA Sertifikat/ Kartu Valid)/
Kartu Keterangan
lain jika
perlu
1 IJAZAH Beri Beri Beri Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
2 STR tanda tanda tanda peserta Diisi peserta verifikator
3 SIKP/SIKB oleh saat
4 Clinical peserta kredensial
Appointment
(CA)
10 Pelatihan Soft
Skill (jika ada)
11 Kartu Tanda
Anggota Profesi
12 Surat
Keterangan
Sehat
13 Sertifikat 2
lainnya yang
berhubungan
dengan
pekerjaan saat
ini
PETUNJUK PENGISIAN
USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Nama :
NIP/NIK :
Jenjang Jabatan Usulan :
Unit kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini:
disetujui
Jelas Diisi sesuai sertifikat kompetensi Berilah Berilah Diisi oleh
(serkom) Yang akan dikredensial/ tanda tanda verifikator pada
sesuai kewenangan klinis yang sesuai sesuai saat kredensial
diajukan serkom serkom
dst dst
Mengetahui
1. Fotokopi ijazah
2. Fotokopi surat tanda registrasi (str)
3. Fotokopi surat ijin kerja perawat/ bidan (sikp/b)
4. Fotokopi sk kenaikan pangkat terakhir (bagi pns)
5. Fotokopi sk pengangkatan sebagai pegawai
6. Fotokopi rincian kewenangan klinis
7. Fotokopi sertifikat kompetensi
8. Fotokopi sertifikat pelatihan (misal: icu, picu-nicu, teknik kamar bedah, enil,
anak, geriatri, kanker dll, sesuai area kerja)
9. Fotokopi sertifikat pelatihan bls, k3, ipsg dan ppi
10. Fotokopi sertifikat-sertifikat pelatihan tambahan yang dimiliki misalnya
:ekg, paliatif care, btcls dan lain-lain
11. Surat keterangan sehat
12. Fotokopi kartu tanda anggota profesi
13. Daftar rincian kewenangan klinis yang akan diajukan ditanda tangani oleh
peserta dan diketahui oleh kepala ruang.
TATACARA / PROSES KREDENSIAL