Izin Usaha Niaga Umum Bahan Bakar Gas (BBG/CNG)

PROSEDUR PENGAJUAN DAN

PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA
UMUM BBG-CNG
 PROSEDUR PENGAJUAN DAN
PENERBITAN IZIN USAHA

Prosedur Memperoleh Izin Usaha Sementara

1. Badan Usaha mengajukan permohonan Izin Usaha kepada

Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral melalui Direktur
Jenderal Migas dengan melampirkan persyaratan administratif
dan teknis. Permohonan akan diproses lebih lanjut apabila telah
melengkapi dan memenuhi persyaratan administrasi dan teknis
yang telah ditetapkan. Seluruh dokumen permohonan akan
dikembalikan jika persyaratan administrasi dan teknis tidak
lengkap. Badan Usaha dapat mengajukan permohonan
kembali dengan melengkapi seluruh permohonan yang
ditentukan.
2. Persyaratan administratif dan teknis yang sudah lengkap dari
Badan Usaha akan dilakukan penilaian dan evaluasi oleh
Direktorat Jenderal Migas.
3. Dalam rangka klarifikasi terhadap data administrasi dan teknis
serta kinerja perusahaan, Badan Usaha melakukan presentasi.
4. Peninjauan lokasi dilakukan untuk pemeriksaan kesesuaian
data administrasi dan informasi mengenai rencana Badan
Usaha.
5. Direktorat Jenderal Migas menyelesaikan penelitian dan
evaluasi terhadap data administrasi dan teknis untuk
persetujuan/penolakan Izin Usaha Sementara.
6. Direktur Jenderal Migas atas nama Menteri Energi dan Sumber
Daya Mineral memberikan Izin Usaha Sementara dalam
jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun terhadap permohonan
Izin Usaha yang disetujui.
 Pelaku
Kegiatan
Menteri ESDM
Badan Usaha Loket DMO Subdit
Cq. Dirjen Migas

1. Pengajuan Pengajuan
Permohonan Izin Verifikasi

2. Evaluasi tidak ya Evaluasi

Dokumen Memenuhi Disposisi Disposisi &
Permohonan Presentasi

Diusulkan Diusulkan
diterussampaikan diterussampaikan

ya ya ya
Persetujuan Memenuhi Memenuhi
3. Persetujuan

tidak tidak tidak

(10 hari kerja)

Izin Usaha Niaga Umum Bahan Bakar Gas (BBG/CNG)

Gambar 1. Prosedur Pengajuan dan Penerbitan Izin Usaha

 Prosedur Memperoleh Izin Usaha

1. Badan Usaha melengkapi persyaratan Izin Usaha.

2. Badan Usaha mengajukan permohonan Izin Usaha.
3. Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi menyelesaikan
penelitian dan evaluasi terhadap data administrasi dan teknis
untuk persetujuan/penolakan Izin Usaha.
4. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi atas nama Menteri
Energi dan Sumber Daya Mineral memberikan Izin Usaha
dengan masa berlaku paling lama 20 (dua puluh) tahun
terhadap permohonan Izin Usaha yang disetujui.

Standar Pelayanan

Dalam rangka memberikan pelayanan prima kepada Badan Usaha,

proses pelayanan selesai dalam 10 hari kerja setelah semua
persyaratan terpenuhi dan dinyatakan lengkap dan benar.
 Izin Usaha Niaga Umum Bahan Bakar Gas (BBG/CNG)

PERSYARATAN IZIN USAHA

NIAGA

Izin Usaha Niaga Umum Bahan Bakar Gas

(BBG/CNG)

A. IZIN USAHA SEMENTARA

1. Syarat Administrasi :
a. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah
mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang.
Lingkup usaha dalam akta pendirian wajib menyebutkan
bahwa perusahaan melakukan kegiatan usaha di bidang
niaga migas (BBG/CNG).
b. Profil perusahaan (Company Profile).
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan.
d. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
f. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan
memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan
pengelolaan lingkungan hidup.
g. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan
memenuhi aspek pengembangan masyarakat setempat.
h. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan
memenuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.
i. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan
memenuhi kewajiban yang berlaku.
j. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai
kemampuan keuangan
 k. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan
dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Direktorat
Jenderal Minyak dan Gas Bumi.
l. Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa dokumen
persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan-
pernyataan/keterangan-keterangan diberikan dengan
sebenarnya, apabila dikemudian hari terbukti tidak benar
bersedia untuk dicabut Izin Usaha Niaganya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
m. Persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai izin
lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana niaga (bagi
Badan Usaha yang membangun sendiri sarana dan fasilitas
niaga seperti tangki timbun dan lain-lain).
n. Surat keterangan mengenai sarana dan fasilitas niaga yang
akan digunakan (milik sendiri atau sewa).

2. Syarat Teknis :
a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility
Study).
b. Rencana pembangunan, design dan teknologi yang
digunakan pada fasilitas dan sarana pengisian tabung
CNG, pengangkutan CNG dan penyerahan CNG di titik
serah.
c. Jaminan pasokan BBG / CNG.
d. Jaminan dukungan pendanaan.
e. Rencana standar dan mutu BBG / CNG yang akan
diniagakan.
f. Rencana merek dagang BBG / CNG yang akan
diniagakan.
g. Rencana penjualan, pembelian, ekspor dan impor.
h. Rencana sarana pengelolaan limbah.
i. Rencana Studi Lingkungan (Amdal, UKL/UPL).
j. Rencana Investasi.
3. Kewajiban Badan Usaha :
 Izin Usaha Niaga Umum Bahan Bakar Gas (BBG/CNG)

a. Dalam jangka waktu 2 tahun setelah diterbitkan Izin

Usaha Sementara Niaga Umum Bahan Bakar Gas (BBG /
CNG), Badan Usaha wajib menyelesaikan :
- Jaminan pasokan BBG / CNG
- Persetujuan Studi Lingkungan (Amdal, UKL/UPL).
- Perjanjian pelaksanaan pekerjaan pembangunan
fasilitas (EPC Agreement).
- Jaminan pendanaan.
b. Menyampaikan laporan secara tertulis kepada Menteri
ESDM melalui Dirjen Migas mengenai kemajuan
penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam butir (a)
secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.
c. Menyelesaikan pembangunan fasilitas dan sarana
pengisian tabung CNG, pengangkutan CNG dan
penyerahan CNG di titik serah dan melaporkan kepada
Menteri ESDM melalui Dirjen Migas mengenai kemajuan
pembangunan fasilitas dan sarana kegiatan usaha
niaganya secara berkala setiap 3 (tiga) bulan.
d. Mengajukan permohonan Izin Usaha Niaga Umum
Bahan Bakar Gas (BBG/CNG) kepada Menteri ESDM
dengan tembusan Direktur Jenderal Minyak dan Gas
Bumi setelah menyelesaikan semua kewajiban dalam Izin
Usaha Sementara.

4. Sanksi :
Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 KUH Perdata
Izin Usaha Sementara Niaga Umum Bahan Bakar Gas
(BBG/CNG) ini dapat dicabut atau batal demi hukum apabila :
a. Badan Usaha melanggar peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
b. Badan Usaha tidak memenuhi kewajiban dan ketentuan
yang tercantum dalam Izin Usaha Sementara Niaga Umum
Bahan Bakar Gas (BBG/CNG).

B. IZIN USAHA
1. Syarat Administrasi :
a. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah
mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang.
Lingkup usaha dalam akta pendirian wajib menyebutkan
bahwa perusahaan melakukan kegiatan usaha di bidang
niaga migas (BBG / CNG).
b. Profil perusahaan (Company Profile).
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan.
d. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
f. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan
memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan
pengelolaan lingkungan hidup.
g. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan
memenuhi aspek pengembangan masyarakat setempat.
h. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan
memenuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.
i. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan
memenuhi kewajiban yang berlaku.
j. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai
kemampuan keuangan.
k. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan
dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Direktorat
Jenderal Minyak dan Gas Bumi.
l. Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa dokumen
persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan-
pernyataan/keterangan-keterangan diberikan dengan
sebenarnya.
m. Persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai izin
lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana niaga (bagi
Badan Usaha yang membangun sendiri sarana dan fasilitas
niaga seperti tangki penyimpanan dan lain-lain).
n. Surat keterangan mengenai sarana dan fasilitas niaga yang
akan digunakan (milik sendiri atau sewa).

2. Syarat Teknis :
 Izin Usaha Niaga Umum Bahan Bakar Gas (BBG/CNG)

a. Studi Kelayakan (Feasibility Study).

b. Persetujuan pengelolaan lingkungan.
c. Jaminan dukungan pendanaan (HoA)
d. Jaminan suplai Bahan Bakar Gas (BBG/CNG) (HoA)
e. Telah menyelesaikan pembangunan fasilitas dan sarana
pengisian tabung CNG, pengangkutan CNG dan
penyerahan CNG di titik serah.
f. Hasil kalibrasi fasilitas niaga dan alat ukur dari instansi
berwenang, Surat Kelayakan Penggunaan Peralatan
(SKPP) dan Surat Kelayakan Penggunaan Instalasi (SKPI)
dan telah melalui uji coba (commissioning test) dari Ditjen
Migas.
g. Standar dan mutu BBG/CNG yang diniagakan.
h. Merek dagang BBG/CNG yang akan diniagakan.
i. Standar teknis operasi yang digunakan.
j. Rencana penjualan, pembelian, ekspor dan impor.
k. Realisasi investasi

3. Kewajiban Badan Usaha :

a. Memenuhi dan mematuhi peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
b. Menjamin ketersediaan Bahan Bakar Gas (BBG/CNG)
secara berkesinambungan pada jaringan distribusi
niaganya.
c. Menjamin harga jual Bahan Bakar Gas (BBG/CNG) pada
tingkat yang wajar.
d. Menjamin penyediaan fasilitas dan sarana pengisian tabung
CNG, pengangkutan CNG dan penyerahan CNG di titik
serah secara memadai.
e. Bertanggung jawab atas standar dan mutu BBG/CNG
sampai ke tingkat konsumen.
f. Menjamin dan bertanggung jawab atas keakuratan dan
sistem alat ukur yang digunakan yang memenuhi standar
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan..
 g. Menjamin dan bertanggung jawab atas penggunaan
peralatan yang memenuhi standar standar teknis sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan..
h. Menjamin keselamatan dan kesehatan kerja dan
pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan
masyarakat setempat sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
i. Mempunyai dan menggunakan merek dagang tertentu
yang telah mendapat pengesahan dari instansi yang
berwenang.
j. Bersedia dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Ditjen.
Migas secara berkala atau sewaktu-waktu apabila
diperlukan.
k. Dalam menyalurkan Bahan Bakar Gas untuk pengguna
skala kecil, pelanggan kecil, transportasi dan rumah tangga
wajib menyalurkannya melalui Penyalur yang ditunjuk
Badan Usaha melalui seleksi.
l. Penunjukan Penyalur wajib mengutamakan Koperasi,
Usaha Kecil dan/atau Badan Usaha Swasta Nasional.
m. Penyalur wajib memiliki perijinan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
terintegrasi dengan pemegang izin usaha niaga umum
berdasarkan perjanjian kerjasama.

n. Menyampaikan laporan kepada Menteri melalui Dirjen

Migas dengan tembusan Direktur pembinaan Usaha Hilir
Migas mengenai pelaksanaan kegiatan usaha niaga setiap 1
(satu) bulan sekali atau sewaktu-waktu apabila diperlukan.
o. Melaporkan kepada Menteri ESDM melalui Dirjen Migas
mengenai perubahan fasilitas dan sarana kegiatan usaha
niaga umum BBG/CNG yang mengakibatkan
penambahan sampai 30% dari kapasitas awal.
p. Mengajukan permohonan penyesuaian Izin Usaha Niaga
Umum BBG/CNG untuk penambahan kapasitas lebih dari
30% dari kapasitas awal.

4. Sanksi :
 Izin Usaha Niaga Umum Bahan Bakar Gas (BBG/CNG)

Badan Usaha pemegang Izin Usaha Niaga Umum Bahan Bakar

Gas (BBG/CNG) dapat dikenakan sanksi berupa teguran
tertulis, penangguhan kegiatan, pembekuan kegiatan dan
pencabutan izin usaha, apabila :
a. Melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku.
b. Tidak mematuhi kewajiban-kewajiban yang telah
ditentukan.
c. Tidak memenuhi persyaratan kesanggupan sebagaimana
yang ditetapkan.
d. Tidak melakukan kegiatan yang berarti secara terus
menerus selama 2 (dua) tahun setelah dikeluarkannya Izin
Usaha.
Form 1
Memakai Kop Surat Perusahaan

Permohonan Surat Izin Niaga ........*)

1. Maksud permohonan izin 1. Memperoleh Surat Izin Usaha

(Lingkari angka yang diinginkan) Niaga ... *)
2. Perubahan Modal dan Kekayaan
Bersih
3. Perubahan Pemilik Perusahaan
4. Perubahan Kedudukan
5. Perubahan Nama Perusahaan
6. Perubahan Bentuk Perusahaan
7. Perubahan Kelembagaan

2. Identitas Perusahaan :
a. Nama Badan Usaha :
b. Bentuk badan usaha : Perseroan :
Terbatas (PT), Badan Usaha Milik
Negara (BUMN), Koperasi
c. Alamat Perusahaan :
- Lokasi perusahaan (bila :
perusahaan berada di Pusat
Pertokoan/ Perbelanjaan/
Perkantoran, jelaskan lantai
dan ruangan)
- Nomor Telepon/Fax :
- Status Tempat Usaha : (Milik sendiri/sewa/kontrak/
cara lain**)
d. Nomor Pokok Wajib Pajak :
(NPWP)

3. Identitas pemilik/Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan

Nama lengkap :
Kewarganegaraan :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat rumah/tempat tinggal :
Nomor telepon/fax :
Suami/Istri **)
- Nama :
- Kewarganegaraan :

4. Legalitas Perusahaan
Perusahaan berbentuk PT
Akte Notaris
- Nama Notaris :
- Nomor/tanggal Akte Notaris
(Lampirkan Copy Akte Notaris) :
- Nomor/tanggal Pengesahan
 Lampiran

Badan Hukum dari Dep.

Kehakiman dan HAM
(Lampirkan Copy SK :
Pengesahan) atau
- Data Akte Pendirian Perseroan
Nomor (Lampirkan Copy) dan
Copy Bukti Setor Biaya
Administrasi Pembayaran
Proses Pengesahan Badan
Hukum dari Departemen
Kehakiman dan HAM bagi PT :
yang belum berbadan hukum
Izin lain yang dimiliki :

Perusahaan berbentuk Koperasi

Akte Pendirian
- Nomor/tanggal Akte Notaris :
(Lampirkan Copy Akte Notaris)
Izin lain yang dimiliki :

Perusahaan selain berbentuk PT dan Koperasi

Akte Pendirian
- Nomor/tanggal Akte Notaris
(Lampirkan Copy Akte Notaris) :
- Nomor/tanggal Pengesahan
Badan Hukum dari Dep.
Kehakiman dan HAM
(Lampirkan Copy SK :
Pengesahan) atau
Izin lain yang dimiliki :

5. Modal disetor dan kekayaan bersih :

(netto) perusahaan seluruhnya tidak
termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha
6. Rencana nilai investasi :
7. Kegiatan usaha yang diminta :
8. Jenis komoditas :
9. Lokasi Usaha yang diminta
(Lampiran peta Lokasi Usaha) :
10. Fasilitas Operasi yang dimiliki/
direncanakan :
11. Hubungan dengan bank
Bank dalam Negeri
- Nama :
- Alamat :
Bank Luar Negeri
- Nama :
- Alamat :
12. Lampiran surat-surat pernyataan :
- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi aspek keselamatan dan
kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup.
- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi aspek pengembangan
masyarakat setempat.
- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi kewajiban Badan Usaha.
- Surat pernyataan kemampuan keuangan.
- Surat pernyataan kesanggupan untuk diinspeksi oleh Direktorat Jenderal
Minyak dan Gas Bumi.
- Surat pernyataan bahwa dokumen persyaratan administrasi dan teknis
serta pernyataan / keterangan diberikan dengan sebenarnya.

Demikian surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya

dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan- keterangan tersebut tidak
benar, kami bersedia dicabut Surat Izin Usaha Niaga ......................*) dan
atau dituntut sesuai dengan peraturan perudangan-undangan yang berlaku dan
disamping itu apabila dikemudian hari terjadi kerugian didalam berusaha, ini
merupakan tanggung jawab kami sendiri dan bukan merupakan
tanggung jawab Pemerintah.

..
Tanda tangan pemilik/
penanggung jawab perusahaan

Cap dan materai Rp. 6.000,-

Catatan :
*) Diisi sesuai jenis usaha niaga yang diajukan
**) Coret yang tidak perlu

Semua persyaratan dibuat rangkap dua (2)

 Lampiran

Form 2

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Diinspeksi Oleh

Direktorat Jenderal Minyak Dan Gas Bumi
Nomor : /200

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Perusahaan
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga

, kami menerima dan sanggup untuk diinspeksi oleh petugas dari
Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya..

.., ..200..

Yang menyatakan,

Materai dan cap perusahaan

.., ..
Form 3

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan

Memenuhi Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Perusahaan
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan Niaga

....................., kami sanggup memenuhi dan mentaati aspek keselamatan dan
kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan
masyarakat setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

.., ..200..

Yang menyatakan,

Materai

.., ..
 Lampiran

Form 4

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan

Memenuhi Aspek Pengembangan Masyarakat
Setempat
Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Perusahaan
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan Niaga

....................., kami sanggup memenuhi dan mentaati aspek pengembangan
masyarakat setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

.., ..200..

Yang menyatakan,

Materai

.., ..
Form 5

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan

Memenuhi Peraturan Perundang-undangan yang
Berlaku
Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Perusahaan
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga

..., kami sanggup memenuhi dan mentaati ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dalam kegiatan usaha Niaga .............. baik di
tingkat pusat maupun daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

.., ..200..

Yang menyatakan,

Materai

.., ..
 Lampiran

Form 6

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan

Memenuhi Kewajiban Badan Usaha

Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Perusahaan
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga

..., kami sanggup memenuhi dan mentaati kewajiban Badan Usaha
yang berlaku dalam kegiatan usaha Niaga .............. baik di tingkat pusat
maupun daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

.., ..200..

Yang menyatakan,

Materai

.., ..
Form 7

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kemampuan Keuangan

Nomor : /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Perusahaan
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga

, kami mampu menyediakan dana untuk pelaksanaan kegiatan
usaha Niaga dimaksud baik dari internal perusahaan dan/atau eksternal
perusahaan sebagaimana keterangan dari Bank .........(terlampir).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

.., ..200..

Yang menyatakan,

Materai

.., ..
 Lampiran

Form 8

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Bahwa Dokumen Persyaratan

Administrasi dan Teknis Serta Pernyataan /
Keterangan Diberikan Dengan Sebenarnya

Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Perusahaan
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen-dokumen persyaratan administrasi dan

teknis serta pernyataan-pernyataan/keterangan-keterangan yang diberikan
dalam permohonan Izin Usaha Niaga ......... adalah benar adanya dan apabila di
kemudian hari ternyata ditemukan keterangan-keterangan tersebut tidak benar,
kami bersedia dicabut surat Izin Usaha Niaga ......... dan/atau dituntut sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

.., ..200..

Yang menyatakan,

Materai

.., ..
Form 9

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Keterangan Fasilitas Niaga Yang Digunakan

Pada Kegiatan Usaha Niaga Umum
BBG/CNG

Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Perusahaan
Tempat :
tinggal

Dengan ini menyatakan bahwa fasilitas Niaga Bahan Bakar Minyak yang akan
kami gunakan dalam mendukung kegiatan Usaha Niaga Umum BBG/CNG seperti
tersebut di bawah ini :

No. Nama Fasilitas Jumlah Kapasitas/Unit Kepemilikan Lokasi

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

.., ..200..

Yang menyatakan,

.., ..
 Lampiran

Form 10

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Keterangan Rencana Investasi Pada Kegiatan

Usaha Niaga Umum BBG/CNG
Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa rencana investasi sarana dan fasilitas pendukung
kegiatan Niaga Umum BBG/CNG dalam waktu tiga tahun ke depan seperti tersebut di
bawah ini :

Nama Nilai
Kapasitas
Tahun Sarana & Jumlah Lokasi
/Unit (US$ / Rp.)
Fasilitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., ..200..

Yang menyatakan,

.., ..
 PENGECEKAN DOKUMEN PERMOHONAN
Izin Usaha Sementara Niaga CNG

Nama Perusahaan :
Tanggal ,No. Surat Permohonan :
Alamat :

Penanggung Jawab/Contact Person :

Data yang dilampirkan :

Data Administratif ADA TIDAK Keterangan

ADA
1. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya
2. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan perubahannya dari
instansi yang berwenang
3. Profil perusahaan (company profile)
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
5. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
7. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan
memenuhi aspek K3.
8. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan
pengembangan masyarakat setempat.
9. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan
memenuhi ketentuan peraturan per-UU yang berlaku.
10. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan
memenuhi kewajiban yang berlaku.
11. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesediaan
dilakukan inspeksi lapangan
12. Surat pernyataan tertulis diatas materai bahwa
dokumen persyaratan dan keterangan/pernyataan yang
diberikan adalah benar adanya
13. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai
kemampuan keuangan
14. Surat keterangan fasilitas niaga yang digunakan
dalam Kegiatan Usaha Niaga CNG
15. Pesetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai
lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana.
 Lampiran

Data Teknis ADA TIDAK Keterangan

ADA
1. Studi kelayakan pendahuluan (Preliminary Feasibility
Study)
2. Rencana pembangunan fasilitas dan sarana niaga CNG dan
teknologi yang digunakan dengan jangka waktu
pembangunan paling lama 3 tahun.
3. Jaminan dukungan pendanaan (MoU)
4. Jaminan pasokan Gas Bumi (MoU)
5 Rencana standar dan mutu CNG yang akan diniagakan
6. Rencana merk dagang CNG
7. Rencana wilayah jaringan distribusi dan konsumen
8. Rencana sarana pengelolaan limbah
9. Rencana Studi Lingkungan
10. Rencana Investasi

DITELITI MENGETAHUI MENYETUJUI

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

 PENGECEKAN DOKUMEN PERMOHONAN
IZIN USAHA NIAGA CNG

Nama Perusahaan :
Tanggal ,No. Surat Permohonan :
Alamat :

Penanggung Jawab/Contact Person :

Data Administratif ADA TIDAK Keteranga

ADA n
1. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya
2. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan
perubahannya dari instansi yang berwenang
3. Profil perusahaan (company profile)
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
5. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP
6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
7. Surat pernyatan tertulis diatas materai
kesanggupan memenuhi aspek K3.
8. Surat pernyatan tertulis diatas materai
kesanggupan
pengembangan masyarakat setempat.
10. Surat pernyataan tertulis diatas materai
kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan per-
UU yang berlaku.
10. Surat pernyataan tertulis diatas materai
kesanggupan memenuhi kewajiban yang berlaku.
11. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesediaan
dilakukan inspeksi lapangan
12. Surat pernyataan tertulis diatas materai bahwa
dokumen
persyaratan dan keterangan/pernyataan yang
diberikan adalah benar adanya dan apabila
dikemudian hari terbukti tidak benar akan dicabut
izin usaha Niaganya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
13. Surat pernyataan tertulis diatas materai mengenai
kemampuan keuangan
14. Surat keterangan fasilitas yang digunakan dalam
Kegiatan
Usaha Niaga CNG
15.Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah
mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan
sarana.
 Lampiran

Data Teknis ADA TIDAK Keterangan

ADA
1. Studi kelayakan (Feasibility Study)
2. Persetujuan Pengelolaan Lingkungan
3. Jaminan dukungan pendanaan (HoA)
4. Jaminan pasokan Gas Bumi (HoA)
5. Standar dan mutu CNG yang diniagakan dari
laboratorium uji yang terakreditasi
6. Merek dagang CNG yang diniagakan
7. Telah menyelesaikan pembangunan fasilitas
dan sarana niaganya.
8. Standar teknis operasi yang digunakan
9. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga CNG dan alat ukur
dari instansi terkait, SKP/SKPI dan telah
melalui uji coba (commissioning test) dari
Dirjen Migas
10. Rencana penjualan, pembelian, ekspor, impor
11. Realisasi Investasi

DITELITI MENGETAHUI MENYETUJUI

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Paraf Paraf Paraf