PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU

JL. Raya Sukowati N0. 255 Telp. (0271) 892348, 891025 SRAGEN

TANDA TERIMA

Telah terima berkas permohonan ijin :

Nama Perusahaan :-
Jenis Usaha : Pemotongan Hewan / Jagal
Alamat :
Persyaratan Terdiri :

1. Surat Permohonan ijin usaha Peternakan.....( ada/belum )

2. Surat Pengantar dari Desa / Kalurahan.( ada/belum )
3. Kartu Tanda Penduduk.( ada/belum )
4. Rekomendasi Dari Dinas Peternakan dan perikanan( ada/belum )
5. Photo Copy Surat Ijin Tempat usaha ( HO )( ada/belum )
6. Pas Photo ukuran 4 X 6 = 3 lembar.( ada/belum )
7. . ( ada/belum )
8. .( ada/belum )

Terima /hari :
Cek lapangan :
Selesai proses :

Sragen,

Petugas

ANDINA WIDYA. H
NIP 19830104 200903 2 004

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIJINAN TERPADU
JL. Raya Sukowati N0. 255 Telp. (0271) 892348, 891025 SRAGEN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Senin tanggal Sembilanbelas bulan Desember tahun Duaribu Sebelas yang
bertanda tangan dibawah ini Tim Pemeriksa Badan Perijinan Terpadu Kabupaten Sragen, telah
melakukan pemeriksaan lokasi terhadap permohonan ijin Peternakan dari :

1. Nama : H. MULYANTO
2. Alamat : Badran Rt. 30, Gondang, Sragen
3. Ijin yang dimohon : Ijin Usaha Pemotongan Hewan / Jagal
4. Nama Perusahaan :-
5. Lokasi : Pasar Gondang
6 :
7 :

Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh ijin Usaha Peternakan

Jenis usaha : PETERNAKAN SAPI
Di tepi jalan : Kabupaten
Jumlah Ternak : Anak 75 , Muda 115, Dewasa 125 Ekor Sapi
Jenis Produksi : SUSU dan PUPUK ORGANIK
Kapasitas Prod : -
Pengunaan obat :-
Modal : Rp. 1.100.000.000,-
Luas tempat usaha: 2.971,5 M2
Pengunaan mesin :-
Penanganan limbah: Dijadikan Pupuk Organik
Jumlah tenaga : 15 Orang
Syarat Teknis :-

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tim Pemeriksa :

Nama Tanda tangan

1. SLAMET RAHMADI, S.Pt. 1

2. AGUS SETYADI 2

Pemilik/Penanggung jawab
Yang diperiksa

( Ir. SUHARTO. MS )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIJINAN TERPADU
JL. Raya Sukowati N0. 255 Telp. (0271) 892348, 891025 SRAGEN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Senin tanggal Sembilanbelas bulan Desember tahun Duaribu Sebelas yang
bertanda tangan dibawah ini Tim Pemeriksa Badan Perijinan Terpadu Kabupaten Sragen, telah
melakukan pemeriksaan lokasi terhadap permohonan ijinUsaha Pemotongan Hewan dari :

1. Nama : H. MULYANTO
2. Alamat : Badran Rt. 30, Gondang, Sragen
3. Ijin yang dimohon : Ijin Usaha Pemotongan Hewan / Jagal
4. Nama Perusahaan :-
5. Lokasi Usaha : Pasar Gondang

Pemeriksaan dilakukan sebagai persyaratan memperoleh ijin Usaha Pemotongan Hewan / Jagal :

Tempat Pemotongan : Rumah Pemotongan Hewan ( RPH ) Sendiri

Usaha Pemotongan Ternak : Sapi
Jenis Produksi : Daging
Kapasitas Produksi : 1- 2 Ekor / Hari
Modal : -
Pengunaan alat/mesin : Pisau, Mesin Penggantung Daging, Alat Pendingan Daging.
Penanganan limbah : Sapti Tank ( Limbah Cair ), Pembakaran Limbah Padat.
Jumlah tenaga : 5 ( Lima ) Orang.
Syarat Teknis :
1. Sapi harus diistirahatkan Sekurang-kurangnya 12 jam sebelum Kambing di potong.
2. Ternak dalam keadaan sehat dan tidak diglonggong dengan air.
3. Dilarang memotong ternak Sapi betina produktif kecuali ada rekomendasi dari Dokter
hewan.

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tim Pemeriksa :

Nama Tanda tangan

1. SLAMET ROCHMADI, S.Pt. 1

2. AGUS SETYADI 2
3. 3

Pemilik/Penanggung jawab
Yang diperiksa

( H. MULYANTO )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIJINAN TERPADU
JL. Raya Sukowati N0. 255 Telp. (0271) 892348, 891025 SRAGEN

REKOMENDASI PERIJINAN

Berdasarkan hasil pemeriksaan oleh Tim Pemeriksaan Lapangan Perijinan Kabupaten Sragen
dan Berita Acara, tanggal: 19 Desember 2011

Nama Pemohon : H. MULYANTO

Alamat Pemohon : Badran Rt. 30, Gondang, Sragen
Jenis Usaha : Pemotongan Hewan / Jagal.
Lokasi : Pasar Gondang
Dengan ini kami :

No Nama/NIP Dinas/Instansi Rekomendasi Tanda

Tangan

1. SLAMET ROCHMADI.S.Pt Kasi. Dinas Peternakan Setuju/Tidak setuju

2. AGUS SETYADI Ka.Sub.Bid. BPT Setuju/Tidak setuju

3.

4.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sekretaris Tim/Pemeriksa

( AGUS SETYADI )

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIJINAN TERPADU
JL. Raya Sukowati N0. 255 Telp. (0271) 892348, 891025 SRAGEN

RISALAH RAPAT
Nomor :524/ /29/2011

Hari / Tgl : Senin, 19 Desember 2011 Pukul : 12.00 WIB

Tempat : Ruang Rapat BPT.

Topik : 1. Tinjauan Manajemen

2. Permohonan ijin.

Pokok Bahasan / Agenda : Ijin Usaha Pemotongan Hewan / Jagal

Pimpinan Rapat : AWIK PRABATARI,SH, MM
Hadir : 4 (personil).

No. Isi Hasil Pembahasan / Penanggung Review

Pembahasan / Penyelesaian Jawab
Permasalahan Tgl. Uraian tgl. Status

1 Permohonan ijin 19-12-2011 Ijin Dapat Diproses 20-12-2011 Selesai

Usaha
Pemotongan
Hewan / Jagal
Sdr. H.
MULYANTO

Sragen, 19 Desember 2011

Megetahui,

Pimpinan Rapat, Notulis

AWIK PRABANTARI,SH, MM AGUS SETYADI

NIP 19640311 199303 2 002 NIP 19640819 198903 1 011

Catatan: berilah tanda X pada kotak Topik Bahasan yang sesuai.

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIJINAN TERPADU
JL. Raya Sukowati N0. 255 Telp. (0271) 892348, 891025 SRAGEN

MONITORING PERJALANAN DOKUMEN

STAF LOKET PELAYANAN

PENGOLAHAN DATA DAN PEMERIKSAAN BERKAS

Diterima : 17 Desember 2011

Nomor Agenda :
Nama : ANDINA WIDYA. H
Paraf :

PEMERIKSAAN LAPANGAN

Diterima tanggal : 17 Desember 2011

Pengecekan lap.tanggal : 19 Desember 2011
SKRD/Kwitansi tanggal : -
Nama : AGUS SETYADI
Paraf :

PROSES PERIJINAN

Pengetikan tanggal : 20 Desember 2011

Nama : ANDINA WIDYA. H
Paraf :

KABID PERIJINAN JASA USAHA

Tanggal : 20 Desember 2011

Nama : AWIK PRABANTARI, SH,MM

Paraf :

SEKRETARIS BPT

Tanggal : 20 Desember 2011

Nama : Dra. YUNIARTI, MH

Paraf :

F.BPT.00.R.01.T.17.04.07
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIJINAN TERPADU
JL. Raya Sukowati N0. 255 Telp. (0271) 892348, 891025 SRAGEN

DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT

Nomor : 524/ /29/2011

Hari / Tgl : Senin, 19 Desember 2011 Jam : 12.00 wib

Tempat : Badan Perijinan Terpadu
Topik : 1. Tinjauan Manajemen
2. Permohonan Perijinan
Pokok Bahasan / Agenda Rapat :
Pembahasan permohonan ijin Pemotongan Hewan a.n H. MULYANTO
Alamat : Badran Rt. 30, Gondang, Sragen

Tanda Tangan
No. Nama Peserta Rapat Jabatan Opening meeting Closing meeting
AI/RTM/Rapat IA/RTM/Rapat
Ops *) Ops *)
1. AWIK PRABANTARI, SH,MM Kabid PJU 1. 1.
2. Dra. YUNIARTI, MH Sekretaris 2. 2.
3. AGUS SETYADI Kasubid 3 3
4. SLAMET ROCHMADI, S.Pt Kasi Disnakan 4. 4.
5. 5

Pimpinan Rapat,

AWIK PRABANTARI,SH,MM.

Catatan : - berilah tanda X pada kotak Topik Bahasan yang sesuai.

*) Coret yang tidak perlu

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIJINAN TERPADU
JL. Raya Sukowati N0. 255 Telp. (0271) 892348, 891025 SRAGEN

UNDANGAN RAPAT
Nomor :524/ /29/2011

Hari / Tgl : Senin, 19 Desember 2011 Jam : 12.30 wib

Tempat : Badan Perijinan Terpadu
Topik : 1. Tinjauan Manajemen

2. Permohonan perijinan

Pokok Bahasan / Agenda : Permohonan Ijin Usaha Pemotongan Hewan.

Dengan hormat,
Mengharap kehadirannya pada Rapat Rekomendasi permohonan Ijin Usaha Pemotongan
Hewan Sdr. H. MULYANTO, Alamat Badran Rt. 30, Gondang, Sragen

No. Nama Peserta Rapat Jabatan Tanda Tangan

1 SLAMET ROCHMADI, S.Pt. Kasi Disnakan 1

2 AGUS SETYADI 2.
3 3.

Atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Sragen, 17 Desember 2011

Dra. YUNIARTI, MH
NIP 19670620 199403 2 006
SEKRETARIS B P T

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIJINAN TERPADU
JL. Raya Sukowati N0. 255 Telp. (0271) 892348, 891025 SRAGEN

S U RAT T U GAS
Nomor : 893.3/ /29/2011

Berdasarkan Surat Permohonan Saudara H. MULYANTO Tanggal 17 Desember 2011 tentang

Permohonan Ijin Usaha Pemotongan Hewan / Jagal, Alamat Badran Rt. 30, Gondang, Sragen

M E N U G A S K A N

Kepada :

1. Nama : AGUS SETYADI

Jabatan : Ka. Sub. Bid. BPT Kab. Sragen

2. Nama : SLAMET ROCHMADI, S.Pt

Jabatan : Kasi. Disnakan Kab. Sragen

pada :
Hari/tanggal : Senin, 19 Desember 2011
Jam : 08.00 Wib
Keperluan : Pemeriksaan atas permohonan Ijin Usaha Pemotongan Hewan/ Jagal :
a.n. H. MULYANTO, Alamat Badran Rt. 30, Gondang, Sragen

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab serta melaporkan hasil
pelaksanaan tugas.

Dikeluarkan di Sragen
Pada Tanggal : 17 Desember 2011

a.n. KEPALA BADAN PERIJINAN TERPADU

KABUPATEN SRAGEN

Dra. YUNIARTI, MH
Pembina Tk. I
NIP. 19670620 199403 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIJINAN TERPADU
JL. Raya Sukowati N0. 255 Telp. (0271) 892348, 891025 SRAGEN