KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN INFORMASI SEBELUM

TINDAKAN OPERASI TERHADAP TINGKAT KECEMASAN

KELUARGA PASIEN DI RSUD DR. SOEDARSO
PONTIANAK

Lembar kuesioner :
Nomor responden :
Inisial responden :
Tanggal pengisian :

Petunjuk pengisian :
1. Isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan identitas anda yang
sebenarnya.
2. Berilah tanda ( √ ) pada pertanyaan yang telah disediakan kotak sesuai
dengan jawaban anda.
3. Bila ada pertanyaan yang tidak dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.
4. Mohon kuesioner yang sudah diisi diberikan lagi kepada peneliti.
5. Setiap jawaban akan kami jaga kerahasiannya.

A. Data Demografi
1) Jenis kelamin
Laki-laki

Perempuan

2) Umur

17 – 25 Tahun

26 – 35 Tahun

36 – 45 Tahun

 46
3) Status pernikahan

Menikah

Belum menikah

Duda/ janda

4) Jenjang pendidikan

SD

SMP

SMA

D3

S1

S2

5) Pekerjaan

Tidak bekerja

Swasta/ karyawan

PNS

IRT

TNI/ Polri

Buruh

6) Pengalaman menunggu operasi sebelumnya

Pernah

Belum pernah
 KUESIONER PEMBERIAN INFORMASI

Petunjuk :

Berilah tanda (√) pada jawaban YA bila pertanyaan dibawah ini sesuai dengan
keadaan yang ada, atau pada kolom jawaban TIDAK, bila pertanyaan dibawah ini
tidak sesuai dengan keadaan dan kenyataan yang ada saat ini. Jawablah dengan
sejujurnya, dan reaksi (jawaban) anda yang pertama pada umumnya adalah yang
terbaik.

JAWABAN
NO. PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah perawat atau dokter memberikan penjelasan
kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh
pasien sebelum dilakukan tindakan operasi.
2. Apakah perawat atau dokter memberitahukan
pengobatan penyakit pasien kepada keluarga sebelum
dilakukan tindakan operasi.
3. Apakah perawat atau dokter memberitahu resiko dari
tindakan operasi yang akan dilakukan oleh pasien
kepada keluarga.
4. Apakah perawat atau dokter memberitahu manfaat dari
tindakan operasi yang akan dilakukan oleh pasien
kepada keluarga.
5. Apakah perawat atau dokter memberitahu tindakan
alternatif lain dari operasi yang akan dilakukan oleh
pasien kepada keluarga.
6. Apakah perawat atau dokter memberitahu tujuan dari
tindakan operasi yang akan dilakukan oleh pasien
kepada keluarga.
7. Apakah perawat atau dokter memberitahu gambaran
operasi yang akan dilakukan oleh pasien kepada
 JAWABAN
NO. PERTANYAAN YA TIDAK
keluarga.

8. Apakah perawat atau dokter memberitahu perkiraan

biaya operasiyang akan dilakukan oleh pasien kepada
keluarga.
9. Apakah perawat atau dokter memberikan kesempatan
kepada keluarga untuk berfikir sebelum memutuskan
menyetujui tindakan operasi yang akan dilakukan
pasien.
10. apakah perawat atau dokter menyampaikan informasi
sebelum tindakan operasi dilakukan oleh pasien kepada
keluarga.
11. Apakah perawat atau dokter komplikasi yang terjadi
dari tindakan operasi yang akan dilakukan oleh pasien
kepada keluarga.
12. Apakah perawat atau dokter memberi kesempatan
kepada keluarga untuk memutuskan tindakan operasi
yang akan dilakukan oleh pasien.
13. Apakah perawat atau dokter memberitahukan tanggal
waktu dan lokasi pembedahan yang akan dilakukan
oleh pasien kepada keluarga.
14. Apakah perawat atau dokter memberikan kesempatan
kepada keluarga untuk bertanya dan mendiskusikan
hal-hal yang belum dipahami tentang tindakan operasi
yang akan dilakukan oleh pasien.
15. Apakah perawat atau dokter menjelaskan persiapan
sebelum dilakukan tindakan operasi kepada keluarga
16. Apakah saat diberikan informasi perawat atau dokter
memberikan ruang yang nyaman dan tenang kepada
 JAWABAN
NO. PERTANYAAN YA TIDAK
keluarga.

17. Apakah perawat/ dokter menginformasikan kepada

keluarga bahwa sebelum operasi pasien akan
dipuasakan.
18. Apakah perawat atau dokter memberikan informasi
mengenai tata cara operasi yang akan dilakukan oleh
pasien kepada keluarga.
19. Apakah perawat atau dokter menginformasikan tentang
pembiusan yang akan diterima oleh pasien selama
operasi kepada keluarga
20. Apakah perawat atau dokter memberi informasi
mengenai pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan
oleh pasien sebelum tindakan operasi.