INSTRUMEN DATA DEMOGRAFI PARTISIPAN

PENGALAMAN NURSE MANAGER DALAM PENGENDALIAN MUTU

PATIENT SAFETY DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM
PEMERINTAH DI KOTA BINJAI

Kode :
Tanggal :
Petunjuk Pengisian:
Dibawah ini adalah data demografi yang dibutuhkan sebagai identitas dalam
penelitian. Isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan bapak/ibu yang
sebenarnya, dengan memberi tanda checklist (√) pada kotak yang telah
disediakan.
1. Nama (Inisial) Partisipan :

2. Usia : ) < 25 Tahun

( ) 25—30 Tahun
) 31—35 Tahun
( ) 36—40 Tahun
( ) > 41 Tahun
(
(

3. Jenis Kelamin : ) Laki-laki

( ) Perempuan

4. Tingkat Pendidikan : ) DIII Keperawatan

( ) Sarjana
Keperawatan
( ) Profesi Ners
( ) Magister
Keperawatan
(

5. Masa Kerja : ) < 1 Tahun

( ) 1—2 Tahun
) 3—5 Tahun
(
(
( ) > 5 Tahun
6. Pelatihan Patient Safety : ) Mengikuti
( ) Tidak Mengikuti

(
 INSTRUMEN KUESIONER
PENGALAMAN NURSE MANAGER DALAM PENGENDALIAN MUTU
PATIENT SAFETY DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM
PEMERINTAH DI KOTA BINJAI

Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah pertanyaan dan pilihan jawaban dengan cermat dan teliti
2. Seluruh pertanyaan ini berkaitan dengan persepsi tentang pengalaman yang telah
bapak/ibu lakukan dalam pengendalian mutu patient safety di ruang rawat inap
3. Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling sesuai dengan penilaian
anda dengan cara memberi tanda checklist (√) pada salah satu jawaban Ya atau
Tidak.
4. Jika anda ingin mengganti pilihan jawaban karena jawaban pertama salah, maka
cukup dengan memberi tanda (X) pada tanda checklist (√) yang salah, kemudian
berikan tanda checklist (√) baru pada kolom jawaban yang anda anggap paling
benar. Mohon kepada partisipan untuk mengisi seluruh pertanyaan dan tidak
mengosongkan jawaban.

Pilihan Jawaban Keterang

an
Ya Pernyataan “Ya” berarti Bapak/Ibu beranggapan
bahwa anda telah melakukan tindakan
keperawatan
sesuai dengan pertanyaan
Tid Pernyataan “Tidak” berarti Bapak/Ibu
ak
beranggapan bahwa anda tidak pernah atau tidak
melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
pertanyaan
tersebut.
N Pertanyaan Ya Tida
o. k
Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
1. Apakah Bapak/Ibu menjelaskan fungsi gelang tangan
yang
terpasang di tangan pasien selama pasien dirawat di rumah
sakit
2. Apakah Bapak/Ibu mengecek ulang nama dan identitas
pasien dengan meminta agar pasien menyebutkan kembali
nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis untuk
menghindari kesalahan identitas pasien sebelum diberikan
tindakan
keperawatan
3. Apakah Bapak/Ibu mengawasi perawat dalam
melakukan
identifikasi pasien diruangan
4. Apakah Bapak/Ibu memberikan dukungan kepada
perawat
dalam melakukan indentifikasi pasien dengan benar
5. Apakah Bapak/Ibu mencatat kejadian kesalahan
identifikasi
pasien dan membuat pelaporan sebagai tindakan evaluasi/
peningkatan mutu patient safety
Peningkatan Komunikasi yang Efektif
6. Apakah Bapak/Ibu berkomunikasi dengan
menggunakan
Situation, Background, Assemement, Recommendation
(SBAR) diruang rawat inap
7. Apakah Bapak/Ibu mendokumentasikan komunikasi verbal
dan
non verbal di catatan keperawatan dan di Catatan
Perkembangan Pasien Terintergrasi (CPPT)
8. Apakah Bapak/Ibu mengawasi perawat dalam
berkomunikasi antar perawat dan profesi lainnya untuk
mengurangi kesalahan
tindakan akibat kesalahan penyampaian informasi
9. Apakah Bapak/Ibu melibatkan pasien dan keluaraga
dalam
rencana tindakan akan diberikan kepada pasien
1 Apakah Bapak/Ibu mencatat kejadian kesalahan komunikasi
0.
dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien dan
membuat pelaporan sebagai tindakan evaluasi/ peningkatan
mutu patient
safety
 Meningkatkan Keamanan Obat yang Perlu
Diwaspadai
(High-Alert Medications)
1 Apakah Bapak/Ibu mengawasi perawat dalam memberikan
1. obat
kepada pasien sesuai dengan standar
1 Apakah Bapak/Ibu selalu berkolaborasi dengan farmasi
2. dalam
pemberian obat high alert kepada pasien
1 Apakah Bapak/Ibu membina perawat yang belum
3. memahami
tentang pemberian obat high alert
1 Apakah Bapak/Ibu memahami bahaya yang terjadi kepada
4.
pasien apabila pemberian obat high alert tidak sesuai
dengan
standar
1 Apakah Bapak/Ibu mencatat setiap kejadian yang
5.
berhubungan dengan insiden kesalahan pemberian obat high
alert dan membuat pelaporan sebagai tindakan evaluasi/
peningkatan
mutu patient safety.
Terlaksananya Proses Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien Operasi
1 Apakah Bapak/Ibu memberikan tindakan pasien
6. diruangan
sesuai dengan Standar Operasional Prosedur yang telah
ditetapkan
1 Apakah Bapak/Ibu memahami bahwa kesalahan pasien
7. oprasi
merupakan insiden yang dapat merugikan pasien
1 Apakah Bapak/Ibu melakukan persiapan pasien operasi
8 sesuai
dengan standar
1 Apakah Bapak/Ibu memastikan terlebih dahulu bahwa
9.
benar pasien akan menjalani tindakan operasi sebelum
memberikan
penandaan operasi
2 Apakah Bapak/Ibu mencatat kejadian kesalahan prosedur
0.
yang menyebabkan insiden patient safety dan membuat
pelaporan
sebagai tindakan evaluasi/ peningkatan mutu patient safety.
Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
2 Apakah di ruang rawat inap yang Bapak/Ibu pimpin
1. tersedia
APD lengkap yang dapat mendukung program pencegahan
dan
 pengendalian infeksi
2 Apakah Bapak/Ibu memberikan bimbingan kepada perawat
2.
agar mencuci tangan dan menggunakan APD saat
memberikan
tindakan sesuai dengan kondisi pasien
2 Apakah Bapak/Ibu menganjurkan perawat untuk
3. melaporkan
setiap kejadian infeksi selama merawat pasien diruangan
2 Apakah Bapak/Ibu menerapkan cuci tangan diruangan
4.
dengan langkah-langkah sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan
diseluruh rumah sakit pemerintah di Indonesia
2 Apakah Bapak/Ibu mencatat kejadian infeksi di Survilens
5.
dan membuat pelaporan sebagai tindakan evaluasi/
peningkatan
mutu patient safety
Mengurangi Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
2 Apakah Bapak/Ibu mengawasi perawat dalam pemberian
6. asuhan
keperawatan pada pasien resiko jatuh
2 Apakah Bapak/Ibu memastikan bahwa di ruangan pasien
7.
tersedia bel di tempat tidur dan di kamar mandi sebagai
upaya
untuk memudahkan pasien dalam memanggil perawat
2 Apakah Bapak/Ibu mengawasi perawat dalam
8. pelaksanaa
pengisian format resiko jatuh
2 Apakah Bapak/Ibu memastikan bahwa pagar tempat tidur
9.
pasien terpasang dengan benar
3 Apakah Bapak/Ibu memastikan bahwa lantai kamar
0. mandi
pasien tidak licin
3 Apakah Bapak/Ibu mengawasi perawat dalam memindahkan
1.
pasien dari tempat tidur ke kursi roda atau dari tempat tidur
ke
tempat tidur lainnya
3 Apakah Bapak/Ibu membina perawat dalam pencegahan
2. resiko
jatuh pasien
3 Apakah Bapak/Ibu mencatat kejadian pasien jatuh dan
3.
membuat pelaporan sebagai tindakan evaluasi/ peningkatan
mutu patient
safety.
 INSTRUMEN PANDUAN WAWANCARA PARTISIPAN
PENGALAMAN NURSE MANAGER DALAM PENGENDALIAN MUTU
PATIENT SAFETY DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM
PEMERINTAH DI KOTA BINJAI

Pertanyaan:

1. Menurut Bapak/Ibu apa yang dimaksud dengan pengendalian mutu patient safety
di ruang rawat inap?
2. Bagaimana pengalaman Bapak/Ibu dalam menjalankan pengendalian mutu patient
safety di ruang rawat inap?
3. Menurut Bapak/Ibu apa saja factor yang menjadi hambatan dalam melaksanakan
pengendalian mutu patient safety di ruang rawat inap?
4. Apa harapan Bapak/Ibu dengan pelaksanaan pengendalian mutu patient safety di
ruang rawat inap?