PENYAKIT KELENJAR GETAH BENING

Untuk mengenali patologi dari kelenjar getah bening, kita harus mengenal anatomi dan
sitologi pada kelenjar getah bening.

 Beberapa tipe dari rangsangan kekebalan tubuh dapat menyebabkan “reaktif” yaitu
pembesaran kelenjar getah bening, ekspansi selektif korteks, daerah parakortikal atau
meduler.

 Tumor metastatik menyebar ke dalam kelenjar getah bening terutama drainase getah
bening dari organ padat yang berdekatan.

 Neoplasma primer dari kelenjar getah bening semuanya ganas.

 Mereka terbagi menjadi limfoma non-Hodgkin ganas (NHL) dan limfoma Hodgkin.

Histologi pada kelenjar getah bening itu dinamik : folikel.

 Dengan tidak adanya stimuli imun, folikel primer.

 Dengan adanya stimuli imun, folikel sekunder atau germinal centers.

Patologi dari kelenjar getah bening 1 :

 Infeksi

 Hiperplasia reaktif

 Sarkoidosis

 Tumor metastatik

 Limfoma ganas : limfoma non-Hodgkin (NHL), limfoma Hodgkin

Disaat kelenjar getah bening terkena agen dari luar atau agen mikrobiologi, mereka
mengalami perubahan reaktif.

Lymphadenitis akut

Sering terlihat dibagian yang melengkung dikarenakan infeksi di gigi/ tonsil dan bagian
aksila dan inguinal yang terkena infeksi ,di ekstremitas.

Morfologi

Bengkak

Histologi

Folikel limfoid menonjol dengan germinal center yang mengandung puing yang mengandung
makrofag , kadang-kadang neutrofil terlihat
Nonspesifik kronis limfadenitis

Menghasilkan perubahan morfologi

Morfologi

Folikel Hiperplasia

Disebabkan oleh respon imun humoral, B sel yang kaya dengan pelebaran germinal di
tengah, dikelilingi oleh zona “mantle”. Di bagian tengah, zona gelap seperti B sel (tingible
gatau apaan gk ada di gugel translate) tubuh makrofag.

Plasma sel, makrofag, neutrofil mungkin ditemukan di area parafolikular. Hiperplasia dari
fagosit mononuklear lapisan limfatik sinus mungkin bingung(?) dengan folikel limfoma.

Kadang kadang di sertai dengan zona “marginal” hiperplasia B sel

(sel ini memiliki banyak sitoplasma yang berwarna pucat dan dilipat / inti menyerupai
monosit (disebut dengan Bsel monosit)) : muncul untuk menjadi sel memori pada B sel.

Parakortikal limfoid hipoplasia

Perubahan reaktif dalam area T sel yang mengganggu, kadang kadang menghapuskan folikel
B sel. Dalam daerah antarmolekul, terlihat imunoblast, hipertrofi dari sinusoidal sel endotel.

Sinus Histiositosis

Proses menggelembung dan menonjol dari sinusoid. Meskipun tidak spesifik, hiperplasia ini
mungkin menonjol pada kelenjar getah bening, lapisan sel endotel hipertrofi, makrofag
membesar, sehingga terjadi ekspansi (pelebaran) dan menggelembungnya sinus.

PATOLOGI KELENJAR GETAH BENING

-
Infeksi
-
Reaktif hiperplasi
-
Sarkoidosis
-
Tumor metastatic
-
Limfoma ganas
-
Non hodgkin limfoma
-
Hodgkin limfoma
Infectious Mononucleosis Lymphadenitis

 Bersifat akut disebabkan oleh EBV (Epstein Barr Virus).

 Di negara kurang berkembang : anak-anak pada umur 3 thn, 100% serology (+).

 85% ada ditenggorokan, penularan melalui saliva (kissing disease).

 Gejala : demam, sakit tenggorokan dan pembesaran kelenjar getah bening leher.

Histopatologi

 Struktur kelenjar sedikit distorsi.

 Follikel limfoid hyperplasia, bentuk iregler.

 Germinal center membesar, banyak tingible-body macrophage.

 Ekspansi paracortex dan sinus dilatasi, banyak immunoblast, kadang-kadang terdapat

immunoblast besar dengan polylobate nuclei (=atypical lymphocyte / Downey cell).

 Sinus dilatasi berisi histiosit, plasma cell, limfosit dan immunoblast.

 Kapsul sering di-infiltrasi oleh immunoblast, limfosit atau sel plasma.

Toxoplasma Lymphadenitis (= Piringer – Kuchinka lymphadenopathy)

 Disebabkan oleh Toxoplasma gondii (protozoa).

 Asymptomatik, terutama pada daerah panas dan lembag dan semua orang ada
antibody.

 Selain manusia, T. gondii ini juga infeksi pada mammalian dan burung tapi host
utama adalah kucing; binatang pengerat bisa juga sebagai host perantara, misalnya
kelinci.

 Berkembang di epteil usus membentuk oocyst yang keluar melalui feces, manusia
terinfeksi dari tanah atau daging yang tidak dimasak baik.

 Pada dewasa normal, terjadi lymphadenopathy asimptomatik (kadang-kadang

demam).

 Pada orang immunodefisien, toxoplasmosis menyebabkan kematian akibat

myocarditis.

 Pneumonitis dan encephalitis.

 Pada wanita hamil, terjadi infeksi transplacenta, akibatnya kerusakan organ termasuk
sistem saraf pusat pada bayi.

 Menyerang kelenjar di leher belakang, supraclavicular dan occipital.

Histopatologi

 Arsitektur kelenjar di-distorsi oleh hyperplasia folikel dan proliferasi sel epithelioid.

 Germinal center membesar, dan reaktif : banyak immunoblast, banyak sel dalam
mitosis, fragmen dari inti yang piknotik dan makrofag berisi debris inti.

 Kontur germinal center menjadi kabur.

 Banyak histiosit seperti epithelioid menyebar di korteks dan paracortex, termasuk

germinal center, sinur perifer, kadang-kadang kapsul dan jaringan fibrofatty perinodal.

 Ada juga sel mirip histiosit, dengan sitoplasma kosong, tepi sel jelas, inti kecil hitam
dan nucleoli tak jelas (monocytoid).

 Sel plasma selalu hadir, tidak untuk neutrofi dan eosinofil.

 Tak ada nekrosi.

Cat-Scratch Lymphadenitis (= Necrotizing Granulomatous Lymphadenitis)

 Disebabkan oleh : Afipia felis akibat cakaran . Gigitan kucing, atau tertusuk duri.

 Timbul kemerahan ditempat cakaran, disusul timbulnya vesikel mengeluarkan cairan.

 Paling sering di extremitas atas, disusul leher dan muka.

 1 – 3 minggu kemudian  pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, leher /

inguinal.

 Kelenjar getah bening membesar, nodular, melengket dengan kulit.

 Ada demam, malaise, sakit kepala atau nyeri tulang dan sendi.

 Banyak terjadi pada anak-anak.

Histopatologi

 Hyperplasia folikel dengan sedikit distorsi.

 Banyak tingible-body macrophage disertai timbunan material proteinaceous

interseluler amorph dan merah muda.

 Pada awal, banyak proliferasi vaskuler dan sel monocytoid.

 Abses kecil dengan nekrosis fokal (microabsces) dan kumpulan neutrofil di sinus
subkapsuler yang kemudian meluas ke medulla.

 Makrofag mengelilingi abses membentuk pagar sel epithelioid dengan giant cell jenis
Langhans (jarang).
Atypical Mycobacterial Lymphadenitis (= Nontuberculous mycobacterial
lymphadenitis)

 Nontuberculous / atypical mycobacteria banyak terdapat di air, tanah dan sayuran.

 Sifatnya tahan asam.

 Tidak menimbulkan granuloma dan pada keadaan normal tidak pathogen terhadap
manusia.

 Tidak menular dan berupa penyebab limfadenitis kronis pada anak-anak.

 Mycobacterium ini banyak macam.

 Swimming pool granuloma disebabkan oleh M. manirum.

 M. Kansasii menyebabkan infeksi kelenjar leher pada anak, bersifat submandibular

unilateral, disertai erythema dan abses.

 Pada orang dewasa, terjadi akibat imunitas menurun.

Histopatologi

 Lebih supuratif, terutama pada anak-anak.

 Kadang-kadang sulit dibedakan dengan tubercolusis tetapi pada yang lain, terdiri atas
supurasi dan radang granulomatous tanpa nekrosis kaseosa.

 Adanya leukosit PMN tidak berarti adanya infeksi sekunder.

Limfoid neoplasma

Aspek membingungkan : (Perbedaan antara leukimia dan limfoma)

*leukimia : limfoid neoplasma menyajikan dengan luas keterlibatan sumsum tulang disertai
dengan kehadiran sel tumor di darah perifer.

*limfoma : proliferasi timbul timbul sebagai dikstrit jaringan massa.

Dua kelompok besar dari limfoid neoplasma :

-
Limfoma hodgkin
-
Non limfoma hodgkin

Dua pertiga dari NHL & hampir semua kasus Hodgkin Limfoma dengan non-tender
pembesaran nodal (lokal atau umum). Sisa satu pertiga dari NHL di dalam situs ekstranodal.

Klasifikasi dari Limfoid Neoplasma menurut WHO

1. Prekursor B sel neoplasma

Prekursor limfoblastik leukemia/limfoma

2. Periperal B sel neoplasma

Leukimia limfatik kronis/ limfositik limfoma kecil

B-CELL PROLYMPHOCYTIC LEUKEMIA

LYMPHOPLASMACYTIC LYMPHOMA

SPLENIC AND NODAL MARGINAL ZONE LYMPHOMA

EXTRANODAL MARGINAL ZONE LYMPHOMA

MANTLE CELL LYMPHOMA

FOLLICULAR LYMPHOMA

MARGINAL ZONE LYMPHOMA

HAIRY CELL LEUKEMIA

PLASMACYTOMA / PLASMA CELL MYELOMA

DIFFUSE LARGE B-CELL LYMPHOMA

BURKITT LYMPHOMA

3. Prekursor neoplasma T sel

Prekursor T limfoblastik leukemia/ limfoma

4. Periperal T sel dan Natural Killer sel neoplasma

T-CELL PROLYMPHOCYTIC LEUKEMIA

LARGE GRANULAR LYMPHOCYTIC LEUKEMIA

MYCOSIS FUNGOIDES / SEZARY SYNDROME

PERIPHERAL T-CELL LYMPHOMA, UNSPECIFIED

ANAPLASTIC LARGE CELL LYMPHOMA

ANGIOIMMUNOBLASTIC T-CELL LYMPHOMA

ENTEROPATHY-ASSOCIATED T-CELL LYMPHOMA

PANNICULITS-LIKE T-CELL LYMPHOMA

HEPATOSPLENIC T-CELL LYMPHOMA

ADULT T-CELL LEUKEMIA / LYMPHOMA

NK / T-CELL LYMPHOMA, NASAL TYPE

NK-CELL LEUKEMIA

5. Hodgkin Limfoma

Subtipe klasik :
-
Nodular sklerosis
-
Mixed Cellularity
-
Kaya akan limfosit
-
Limfosit deplesi

Nodular limfosit predominan

Leukimia Limfositik kronis / limfosit limfoma (sel kecil) (CLL/SLL)

Dibedakan morfologi, fenotip, dan genotipikal. Hanya berbeda di tingkat darah perifer
limfositosis. (lebih dari 4000 per mm3 ) kebanyakan di luar negri.

Morfologi

Arsitektur kelenjar getah bening dihapuskan. Dominan oleh limfosit kecil mengandung
irregular nuklei dengan kromatin kental dan sedikit sitoplasma. Sel tumor biasanya menyusup
berkenaan dengan “splenic” putih dan “pulp” merah dan portal hati.

Imunofenotip

CLL/SLL sel tumor mengekspres b sel penanda CD 19 dan CD 20.

Abnormalitas krosomal dan molekular genetik

Translokasi kromosom jarang terjadi

Delesi pada 13q12-14 , trisomi 12 q

KLINIS
-
Umur diatas 50
-
CLL : Jumlah leukosit sebanyak 200.000 per mm3
-
Hipogammaglobulinemia
-
Median kelangsungan hidup adalah 4-6 tahun
-
Mengubah ke b sel limfoma yang besar
Folikel Limfoma
-
Kebanyakan NHL di USA
-
Laki-laki = perempuan
-
Sel neoplastik menyerupai germinl center normal B sel

Morfologi
-
Predominan nodular atau nodular dan difusi pola pertumbuhan.
-
Dua tipe utama sel di bagian proporsi :

1. Sel-sel kecil dengan iregular atau membelah nuklir kontour dan sedikit sitoplasma
(sentrosit)

2. Sel yang lebih besar dengan nuklear kromatin yang terbuka, beberapa nukleoli &
jumlah sitoplasma (= centroblast)

Di beberapa kasus, small cleaved sel membuat sebagian besar sel-sel.

Keterlibatan sumsum tulang 85% ----- Paratrabekular limfoid

Berkenaan dengan splenic putih & portal hati sering terlibat

Imunofenotip :
-
Mengekspres CD 19, CD 20 , CD 10 & permukaan Ig
-
CD 5 tidak di ekspres
-
Mengekspres BCL2 lebih dari 90% kasus
-
Kebanyakan mengekspres BCL6

Sitogenetik dan molekular genetik

Tanda : (14:18) pemindahan (90% kasus) berlebih dari BCL 2 Protein (sebuah antagonis dari
apoptosis sel kematian)

Fitur Klinis
-
Tanpa rasa sakit, limfodenopati umum
-
Meski tak tersembuhkan, rata rata kelangsungan hidup 7-9 tahun dan tidak
ditingkatkan dengan agresif terapi
-
30 % - 50% berubah menjadi difusi sebagian besar limfoma b sel

Limfoma folikular tingkat I

Patologi /diagnosis:
Setara jinak dengan sel kecil dari pusat germinal

Jarang terjadi pada nukleolus seperti limfosit kecil

Profil nuklir tidak beraturan, dengan lipatan nuklir atau pembelahan

Mempertahankan struktur folikel, namun akumulasi monoton dari tipe sel tunggal

Karateristik imunofenotip

Rantai cahaya : monoklonal positif CD19,CD 10, BCL 2

Negatif : CD 5, Cyclin D1/BCL 1

Juga dapat mendeteksi translokasi oleh sitogenetika dan atau reaksi berantai polimerase.

Limfoma Burkitt

Afrika adalah daerah endemik dari limfoma Burkitt

Sporadik bukan endemik dari limfoma Burkitt

Substan limphomas agresif pada pasien HIV

Pada histologi hampir sama namun pada klinis, genotip dan virologi berbeda.

MORFOLOGI

Jaringan yang terlibat dapat dilakukan difusi infiltrasi terhadap ukuran yg intermediet
(Sedang) dengan nuklei yang bundar atau oval, kromatin kasar, dan beberapa nukleoli dan
sedikit basofilik atau ampofilik sitoplasma.

Tingginya indek mitotoksik adalah sebagai apoptosis kematian sel tumor, diperhitungkan
untuk kehadiran makrofag jaringan banyak dengan puing-puing yang tertelan (?)

Makrofag yang jinak ini , Di antara sel TUMOR & MEMILIKI SIKLUS LISTRIK
CAHAYA, MENCIPTAKAN POLITIK "STARRY SKY" KARAKTERISTIK

Imunofenotip

B sel yang sudah dewasa mengekspres permukaan IgM, rantai cahaya lamda, CD 19, CD
20 ,CD 10 dan BCL 6 . Fenotip membagi sel B dengan cepat di dalam zona gelap pada pusat
germinal.

Fitru Sitogenetik dan Genetika Molekular

-
Translokasi gen c-MYC pada kromosom nomor 8 , partnernya adalah lokus IgH
-
EBV DNA identik di dalam semua sel tumor, mengindikasi bahwa infeksi tersebut
mendahului transformasi seluler

Fitur Klinis
 -
Pada endemik dan sporadik biasanya ditemukan pada anak anak atau dewasa muda
-
Kebanyakan manifes pada daerah ekstranodal
-
Endemik sering melibatkan kewaspadaan mandibula dan tidak biasa untuk
keterlibatan viscera pada perut, terutama ginjal, ovarium dan kelenjar adrenal.
-
Sporadik sering sebagai massa perut yang melibatkan ileocaecum dan peritoneum
-
Sangat agresif namun merespon baik terhadap kemoterapi dosis tinggi

Limfoma Burkitt

Klinis:

39% Penyakit limfoma pada orang dewasa dan anak anak

Usia rata-rata 31 yang diketahui di Afrika oleh Asosiasi Thomas Burkitt dengan infeksi virus
Epstein Bart

Sangat agresif dengan cepat dan fatal sekarang. 70-80% anak anak dapat disembuhkan, 40%
orang dewasa.

Patogenesis :

Menghasilkan upregulasi pada myc oncogene, gen regulasi siklus sel.

Patologi :

Mereplikasi sel noncleaved cell dari pusat germinal : mendifusi infiltrasi dari getah bening

Tingkat mitosis sangat tinggi

Banyak proliferasi yang tidak efektif

Menarik makrofag untuk melakukan fagositosis, pola langit berbintang pada sitologi rendah

Daya : inti bulat, lebih kecil dari makrofag reaktif vesicular kromatin dan 2-5 nukleoli

Imunofenotip : positif : rantai cahaya monoklonal, CD 19, CD 10

Negatif : CD 5

ANAPLASTIC LARGE CELL LYMPHOMA ( ALCL )

-
Unik
-
Asosiasi yang kuat dengan melibatkan gen ALK pada kromosom 2p23
-
Seleksi anaplastik yang disengaja, beberapa mengandung bentuk “horseshoe” nuklei
dan sitoplasma yang produktif
-
Tumor sel terkadang menyusup sinusis limfoid
 -
Menggunakan ALK untuk mengukur pada anak anak dan dewasa muda

Contoh : limfoma agresif – membaur dengan limfoma sel B yang besar

Klinik :

Limfoma pada umumnya 30% NHL

Biasanya pada anak anak dan dewasa, tapi bisa juga pada paruh baya 64 thn

Tersebar luasnya penyakit 1:1

Menyajikan dengan massa yang cepat membesar

Sekitar 40% dapat disembuhkan dengan kemoterapi agresif dengan transplantasi sel induk

Patogenesis:

Tidak seperti yang didefinisikan secara jelas sebagai contoh sebelumnya – beberapa kelainan
sitogenetik yang terkait dengan limfoma sel besar tapi tidak ada yang menentukan

Patologi :

Sering nekrosis, peningkatan tingkat mitoik

Sitologi : inti oval atau kubus dengan kromatin vesikuler dan nukleus

Nukelus 1-3 lebih besar daripada makrofag reaktif

Beberapa sub sitologis pada awalnya merasa memiliki perilaku klinis yang berbeda

Pembagian hasil ke tingkat menengah dan tinggi sekarang dianggap benar atau signifikan
tanpa bukti imunologis/ molekuler

Imunofenotip yang ditandai dengan rantai cahaya monoklonal espresi CD 19, dengan
ekspresi variabel antigen terkait antigen B.

Hodgkin Limfoma

Aris dalam kode tunggal atau rantai nodes, NHLS seringkali terjadi di situs ekstranodal

Sering terkena pada dewasa muda rata rata 32 tahun.

Klasifikasi menurut WHO

Nodular limfosit predominan, classical : nodular sclerosis, mixed cellularity, deplesi limfosit,
kaya akan limfosit.

Pada nodular limfosit predominan , R-S sel memiliki karakteristik imunofenotip B sel beda
dengan classical Subtipe yang memiliki 4 imunofenotip.

Morfologi:
Identifikasi R-S sel dan varian mereka untuk kepentikan diagnosis secara histologi

R-S sel itu besar dan memiliki banyak nuklei atau satu nukleus dengan banyak lobus nuklear.
Sitoplasmanya melimpah. Beberapa varian dikenal : mononuklear varian : hanya
mengandung satu nukleus. Sel lakunar : memiliki sitoplasma pucat yang berlimpah.

Terkadang terganggu pada saat bagian pemotongan/pembelahan, meninggalkan nukleus di

lubang kosong (lakuna)

Pada biasanya R-S sel menjadi pyknotic yang diketahui dengan nama “mummifikasi”

Varian L-H sel dengan polipoid

Nuklei yang menyerupai kernel popcorn, nukleolat yang tidak mencolok dan sitoplasma yang
cukup melimpah, sangat spesifik untuk subtipe predominan limfosit. Diagnosis LH diperumit
oleh adanya sel yang serupa atau identik dengan sel RS pada kondisi lain, seperti
mobobucleosis menular, kanker jaringan padat dan NHL.

Penyebaran dari LH sel ini dapat diperkirakan.

Karena inilah kemunculan LH ini tidak hanya utk prognosis namun bisa juga untuk memilih
terapi yang cocok.

Gejala : demam, keringat malem, turunnya berat badan

HL, tipe noduler sclerosis:

Yang paling sering 65% - 70%

Karakterisik berdasarkan kehadiran :

-
Variasi dari RS sel, Lakunar sel
-
Ikatan kolagen yang dibagi dri jaringan limfoid menjadi nodul yang terbatas.

SEL NEOPLASTIK DITEMUKAN DI LATAR BELAKANG POLYMORPHOUS DARI

LYMPHOCYT KECIL, EOSINOPHIL, PLASMA CELLS DAN MACROPHAGES. Sel
TUMOR MEMILIKI IMMUNOPHENOTYPE KARAKTERISTIK: POSITIF UNTUK
CD15 & CD30 DAN NEGATIF UNTUK PILIHAN CD45 DAN B-SEL DAN T-CELL.
Prognosis sangat baik.

HL , Mixed Cellularity tipe:

Penyebaran difusi oleh infiltrasi seluler heterogen, termasuk limfosit, eosinofil, sel plasma,
makrofag jinak, dicampur dengan neoplastik sel.

Diagnosis RS sel dan mononuklear varian digunakan untuk banyak hal

-
Imunofenotip identik dengan tipe nodular sclerosis
-
Limfosit kecil di predominan oleh T sel , penyakit awal pada nodal melibatkan t sel
 -
Sering pada laki laki
-
Di asosiasi kuat oleh EBV
-
Lebih di asosiasi pada usia yang lanjut, gejala yang sistematis seperti keringat malam
dan penurunan berat badan
-
Prognosis sangat baik

HL, tipe kaya akan limfosit

-
Luar biasa
-
Limfosit reaktif membuat kejadian vast infiltrat
-
Prognosis sangat baik
-
Asosiasi dengan EBV ( pada kasus 45%)

HL, tipe deplesi limfosit

-
Paling tidak umum / jarang (dibawah 5%)
-
Kekurangan limfosit
-
Kelebihan RS sel atau pleomorfik varian mereka
-
Fenotip identik dengan nodular sclerosis
-
Predominan pada pasien yang tua, HIV+, pasien pada kota yang bukan industrial
-
Asosiasi EBV
-
Hasil lebih baik

HL, tipe limfosit predominan

-
Jarang ( 5% kasus)
-
Sel seperti eosinofil, neutrofil, dan plasma sel sangat sedikit
-
RS sel susah untuk dicari
-
Bukti kecil dari nekrosis atau fibrosis
-
FITUR-FITUR MULTIPLE DARI L & H R-S VARIANTS POINT TERHADAP
ASAL DARI GERMINAL CENTER B CELLS. DI KONTRAS PADA BENTUK
LAIN VARIAN HL, L & H MENYATAKAN B-CELL MARKERS (mis., CD20) &
FAKTOR TRANSCRIPTION CENTER-SPESIFIKASI KHUSUS BCL6.

POLA NODULAR BERHUBUNGAN DENGAN KEHADIRAN DARI BANYAK B-CELL

FOLLICLES, YANG POPULASI TIDAK HANYA DENGAN VARIAN L & H, TETAPI
JUGA DENGAN BOM BERBAGAI REAKTIF.VARIAN L & H DALAM TUMOR
INDIVIDU MEMILIKI PENGHARGAAN IgH IDENTIK

-
3 – 5 % berubah untuk mendifusi sebagian besar B sel . tidak ada asosiasi EBV
-
Sering terkena pada laki-laki, umur dibawah 35 tahun, dengan aksila limpodenopati
-
Lebih cenderung terulang kembali, prognosis sangat baik