BUKU REGI

PUSKESM

NO HARI/TANGGAL ISI PESAN

1 2 3
1

6
7

10
11

12
 Terimak

Masukan bapak/bu menjadi mas

BUKU REGISTER MEKANISME UMPAN BALIK
PUSKESMAS/RUMAH SAKIT …………….
(PERIODE ………………….)

MEDIA
JENIS PESAN NAMA/NO HP PENGADUAN
4 5 6
 Terimakasih untuk saran yang masuk kepada kami,

ak/bu menjadi masukan yang sangat berharga bagi peningkatan kualitas pelayanan kami
TINDAK LANJUT KARAKTERISTIK

7
elayanan kami
REKAPITULASI KARAKTERISTIK ADUAN
NO KARAKTERISTIK ADUAN JUMLAH
1 Prosedur Pelayanan
2 Persyaratan Pelayanan
3 Kejelasan Petugas Pelayanan
4 Kedisiplinan Petugas Pelayanan
5 Tanggung Jawab Petugas Pelayanan
6 Kemampuan Petugas Pelayanan
7 Kecepatan Pelayanan
8 Keadilan Mendapatkan Pelayanan
9 Kesopanan dan Keramahan Petugas
10 Kewajiban Biaya Pelayanan
11 Kepastian Biaya Pelayanan
12 Kepastian Jadwal Pelayanan
13 Kenyamanan Pelayanan
14 Keamanan Pelayanan
TOTAL 0
 12
PRIORITAS PELAYANAN
10

0
an an an an an an an an ga
s an an an an an
y an y an y an y an y an y an y an y an tu y an y an y an y an y an
el a ela e la ela ela el a ela el a Pe e la el a el a el a ela
ur
P P
s
P P P P P P an P P lP P P
d t an a a s a s a s
t an an ah ay
a
ay
a
wa an an
se ra ug ug ug ug pa at
k
am Bi Bi d an an
o ya et et et et ce p r Ja am am
Pr rs P P P P
Ke da Ke ba
n ia n ia n ny Ke
Pe a n an a b a n en n ji st t
l as in aw pu M da wa a as Ke
je ip l J am n n Ke K ep p
Ke dis n g m d ila a na Ke
Ke gu Ke ea op
ng K s
Ta Ke
 ga
s an an an an an
tu y an y an y an y an y an
Pe e la el a el a el a ela
P P lP P P
a a an an
ay ay wa an an
Bi Bi Ja
d
n ia n am am
st t ia n ny Ke
ep
a as Ke
K p
Ke
REKAP MEDIA
MEDIA PENGADUAN
NO BULAN 2016 TATAP MUKA

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
TOTAL 0

12

10

0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMB
 MEDIA PENGADUAN
SMS SIGAPKU/
CALL CENTER KOTAK SARAN JUMLAH LAPORAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0

TATAP MUKA

SMS SIGAPKU/ CALL CENTER

KOTAK SARAN
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
No. Hari/Tanggal Ruang Jenis Pengaduan

1.
Saran masuk
Tindaklanjut (Jawaban)