CONTINUING MEDICAL EDUCATION

CONTINUING
CONTINUING MEDICAL
MEDICAL EDUCATION
EDUCATION

Akreditasi PB IDI–3 SKP

Penatalaksanaan Farmakologis Nyeri

pada Lanjut Usia
Jimmy Barus
Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Atma Jaya, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Sejalan dengan meningkatnya populasi lansia, maka meningkat pula jumlah kasus nyeri terkait disabilitas dan perubahan degeneratif pada
kelompok ini. Penggunaan analgetik pada lansia perlu pertimbangan khusus. Secara umum, asetaminofen/parasetamol merupakan pilihan
pertama untuk kasus nyeri muskuloskeletal dengan pemantauan dosis dan efek samping. Jika perlu, COX 2 inhibitor lebih diutamakan untuk
menghindari efek gastrointestinal, dan pemberian aspirin bersama PPI (Proton Pump Inhibitor) untuk mengurangi risiko kardiovaskuler.
Penggunaan OAINS (Obat Anti-inflamasi Nonsteroid) sedapat mungkin dibatasi, karena berkaitan dengan efek samping gastrointestinal
dan peningkatan risiko gangguan kardiovaskuler. OAINS harus dihindari pada gangguan ginjal. Opioid secara umum dianggap lebih aman,
tetapi efek samping harus tetap diperhatikan. Analgetik adjuvan yang dianjurkan adalah antikonvulsan golongan gabapentin dan pregabalin,
dan antidepresan golongan SNRI (Serotonin Norepinephrin Reuptake Inhibitor).

Kata kunci: Nyeri, lanjut usia, penatalaksanaan farmakologis

ABSTRACT
The increase of elderly population resulted in increasing problem of pain connected to degenerative diseases and disabilities. The use of
analgetics among elderly needs special consideration. Acetaminophen/paracetamol is still the first choice for musculoskeletal pain with
dose and side effect monitoring. COX2 inhibitor is preferred to avoid gastrointestinal effect, and aspirin in combination with PPI is used to
minimize cardiovascular risk. NSAID (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug) use is limited as much as possible, because it is associated with
gastrointestinal side effects and increased risk of cardiovascular disorders. NSAID should be avoided in renal insufficiency. Opioid is relatively
safe but needs monitoring of side effect. Adjuvant analgesics that can be considered are anticonvulsants: gabapentin and pregabalin, and SNRI
antidepressant. Jimmy Barus. Pharmacological Management of Pain in the Elderly.

Keywords: Pain, elderly, pharmacological management

PENDAHULUAN
Sejalan dengan meningkatnya populasi
lansia, maka meningkat pula jumlah kasus
nyeri terkait disabilitas dan perubahan
degeneratif pada kelompok ini. Dokter
umum sebagai tenaga pelayanan kesehatan
lini pertama mendapat tantangan cukup
signifikan terkait penatalaksanaan nyeri
pada lansia.1 Prevalensi kasus nyeri terutama
nyeri persisten (kronis) pada lansia berkisar
antara 25 – 80%. Prevalensi nyeri pada lansia
di komunitas adalah 25 – 50%, sementara
yang berada di sarana perawatan khusus 45
– 80%.2
Nyeri muskuloskeletal merupakan kelompok
kasus nyeri yang paling sering dialami oleh
kelompok lansia di komunitas. Osteoartritis,
penyakit degeneratif diskus, osteoporosis
dan fraktur, serta gout merupakan kasus
nyeri muskuloskeletal yang sering terjadi;
kelompok kasus lainnya berupa sindrom
nyeri neuropatik, seperti neuropati diabetika,
neuralgia pasca-herpes, neuralgia trigeminal,
nyeri sentral pasca-stroke, dan nyeri radikuler
akibat penyakit degeneratif tulang belakang.
Selain itu, kasus reumatologik seperti arthritis
rheumatoid, polimialgia reumatika, dan
fibromialgia sering juga dikeluhkan.2
Sebelum menentukan tatalaksana yang
tepat, assessment yang komprehensif harus
dilakukan. Evaluasi klinis sindrom nyeri,
termasuk anamnesis, pemeriksaan fisik
adekuat, pemeriksaan penunjang relevan
perlu dilakukan sebelum menentukan pe-
natalaksanaan yang paling tepat. Riwayat
penyakit penyerta, seperti gangguan hati,
ginjal, faktor risiko vaskuler, status fisik dan
mental, penting diperhatikan karena akan
sangat berkaitan dengan pilihan analgetik.
Makalah ini akan menitikberatkan mengenai
pembahasan penatalaksanaan nyeri pada
lansia dari segi farmakologis.
Perubahan Fisiologis pada Lansia yang
Mempengaruhi Pilihan Terapi Obat
Secara fisiologis, fungsi organ tubuh pada
lansia akan mengalami perubahan. Hal ini
penting dipertimbangkan sebelum me-
nentukan pengobatan farmakologis yang
tepat. Perubahan fisiologis pada lansia yang
dapat mempengaruhi pilihan terapi obat
dapat dilihat pada tabel 1.3

Alamat korespondensi email: jimmybarusmd@yahoo.com

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 167

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Tabel 1. Perubahan fisiologis pada lansia3 Pertimbangan Pemilihan Analgetik

pada Lansia
Perubahan Sejalan Prinsip penanganan nyeri adalah meng-
Fungsi Fisiologis Konsekuensi Klinis
dengan Proses Penuaan
identifikasi dan mengeliminasi kausa yang
Fungsi Absorbsi dan • Pemanjangan waktu pengosongan • Peningkatan efek samping saluran cerna mendasari nyeri, misalnya tumor, infeksi, dll.
Traktus Gastrointestinal lambung dan penurunan fungsi terkait penggunaan obat yang dapat Hal ini tidak selalu dapat dilakukan dengan
peristaltik usus mengurangi gerakan peristaltik, misalnya
• Penurunan aliran darah di saluran cerna opioid
mudah, sehingga pilihan masuk akal yang
biasa dilakukan oleh klinisi adalah menangani
Distribusi • Berkurangnya kandungan air tubuh • Berkurangnya distribusi obat yang larut keluhan/gejala dengan tujuan mengurangi
• Meningkatnya proporsi lemak tubuh dalam air
yang mengakibatkan obat yang larut • Obat yang larut dalam lemak akan nyeri. Meskipun nyeri tidak dapat dihilang-
dalam lemak akan terakumulasi cenderung mengalami penambahan kan, tetapi usaha maksimal dapat dilakukan
• Konsentrasi protein plasma yang lebih waktu paruh dengan penilaian yang teliti tanpa melupa-
rendah dan meningkatnya fraksi bebas • Meningkatnya potensi interaksi obat
obat yang akan cenderung berikatan kan evaluasi respons terapi.
dengan protein
Penanganan nyeri pada lansia, sebagaimana
Metabolisme Hepar • Berkurangnya aliran darah hepatik • Berkurangnya metabolisme obat yang
• Berkurangnya massa hepar dan jumlah efektif penanganan nyeri pada umumnya, sebaiknya
sel hepatosit yang fungsional • Proses oksidasi obat menurun, akibatnya berdasarkan tipe, sifat, dan keparahan nyeri.
waktu paruh akan meningkat
Terapi farmakologis tetap memainkan
• Proses konjugasi biasanya tetap, efek
individual sulit diprediksi peranan penting untuk mengatasi nyeri
pada lansia. Penting untuk diingat bahwa
Ekskresi Renal • Menurunnya aliran darah renal • Menurunnya ekskresi renal pada
• Menurunnya filtrasi glomerulus obat yang metabolitnya secara alami pada lansia terdapat peningkatan sensitivitas
• Menurunnya sekresi tubulus diekskresikan melalui renal, berakibat terhadap kerja obat. Oleh karena itu, setiap
akumulasi dan efek memanjang pilihan analgetik perlu dimulai dari dosis
Perubahan • Berkurangnya densitas reseptor • Peningkatan sensitivitas terhadap obat kecil dan dinaikkan bertahap sesuai dengan
Farmakodinamik • Meningkatnya afinitas reseptor dan potensi efek samping toleransi pasien dan sasaran terapi. Titrasi

Tabel 2. Beers Criteria untuk kelas analgetik7

Obat Rasional Rekomendasi Kualitas Bukti Ilmiah Kekuatan Rekomendasi

Meperidine Bukan analgetik oral yang efektif; dapat mengakibatkan Hindari Tinggi Kuat
neurotoksisitas

OAINS non-selektif (oral) • Meningkatkan risiko perdarahan traktus gastrointestinal dan • Hindari penggunaan Moderat Kuat
• Aspirin >325 mg ulkus peptikum pada kelompok risiko tinggi, yaitu usia >75 kronik, kecuali pilihan
• Diklofenak tahun, yang mendapat terapi kortikosteroid, antikoagulan, obat lain tidak efektif
• Diflunisal antiplatelet • Berikan agen proteksi
• Etodolak • Penggunaan bersama PPI (proton pump inhibitor) dan lambung (PPI + /
• Fenoprofen misoprostol dapat menurunkan, namun tidak menghilang- misoprostol) jika harus
• Ibuprofen kan risiko menggunakan obat-obat
• Ketoprofen • Perforasi, perdarahan saluran cerna atas, ulserasi terjadi pada ini
• Meklofenamat 1% pasien yang menjalani pengobatan kontinu dalam 3-6
• Asam mefenamat bulan dan 2-4% pada pengobatan 1 tahun
• Meloksikam
• Nabumeton
• Naproksen
• Oksaprozin
• Piroksikam
• Sulindak
• Tolmetin

Indometasin, ketorolak • Meningkatkan risiko perdarahan saluran cerna dan ulkus Hindari Indometasin: moderat Kuat
(termasuk parenteral) peptikum pada kelompok risiko tinggi (sda) Ketorolak: Tinggi
• Dari keseluruhan OAINS, indometasin memiliki efek samping
yang paling berat

Pentazosin Analgetik opioid yang menyebabkan konfusi, halusinasi; lebih Hindari Rendah Kuat
sering dibanding opioid lainnya

Relaksan otot • Kebanyakan relaksan otot tidak ditoleransi baik pada lansia, Hindari Moderat Kuat
• Carisoprodol karena efek samping antikolinergik, sedasi, risiko fraktur
• Siklobenzaprin • Dosis terapeutik efektif, mungkin tidak dapat ditolerir oleh
• Klorzoksazon lansia
• Metoksalon
• Metokarbamol
• Orphenadrin

168 CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015


dosis sering tidak mengikuti ketentuan
umum, karena pada umumnya lansia akan
berespons berbeda dibanding populasi
dewasa pada umumnya. Sedapat mungkin,
pilihan analgetik didasari oleh mekanisme
terjadinya nyeri. Sebagai contoh, nyeri
inflamasi sebaiknya diterapi dengan anti-
inflamasi dan nyeri neuropatik diterapi
dengan menggunakan analgetik adjuvan. Hal
ini untuk menjaga agar terapi tepat sasaran.
Kombinasi analgetik tidak diharamkan selama
perhitungan efektivitas dan efek samping di-
lakukan dengan seksama. Sebagai contoh,
pasien dapat diterapi dengan analgetik non-
opioid, opioid, dan adjuvan selama memang
dibutuhkan. Hindari kombinasi analgetik
yang berasal dari golongan yang sama.4,5,6
Beers Criteria untuk Analgetik
Dengan mempertimbangkan perubahan
fisiologis yang terjadi pada lansia, efektivitas
obat sesuai bukti ilmiah, dan potensi pe-
nyalahgunaannya, maka American Geriatrics
Society menerbitkan Beers criteria. Beers
criteria berisi obat-obatan yang berpotensi
terjadi penyalahgunaan atau penggunaan
tidak sesuai pada lansia, khususnya lansia
di komunitas. Beers Criteria khusus untuk
analgetik dapat dilihat pada tabel 2.
Tambahan Beers Criteria 2012:
• Penggunaan tramadol harus secara hati-
hati, karena dapat menurunkan ambang
batas kejang. Dapat diberikan jika kejang
sudah terkontrol baik. Dapat juga digunakan
sebagai alternatif pada pasien lansia dengan
osteoartritis yang memiliki kontraindikasi ter-
hadap obat anti-inflamasi nonsteroid (OAINS).
• Alternatif untuk nyeri ringan dan sedang
adalah kodein, asetaminofen, OAINS jangka
pendek, obat topikal (kapsaisin atau OAINS),
khususnya pada osteoartritis.
• Alternatif untuk nyeri sedang atau berat
adalah hidrokodon atau oksikodon.
• Alternatif untuk nyeri neuropatik
adalah duloksetin, venlafaksin, pregabalin,
gabapentin, lidokain topikal, kapsaisin,
desipramin, nortriptilin.
• Penggunaan OAINS selektif COX-2
sebaiknya dihindari pada pasien gagal
jantung, karena dapat memperberat edema
sehingga memperburuk keadaan.
• OAINS berhubungan dengan per-
burukan derajat gagal ginjal, oleh karena itu
tidak dianjurkan pada pasien lansia dengan
gagal ginjal.
CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Tabel 3. Terapi adjuvan nyeri persisten pada lansia1,8
Golongan obat Rekomendasi
Antidepresan • Golongan trisiklik, seperti amitriptilin dan imipramin, tidak dianjurkan untuk digunakan pada lansia
sehubungan dengan efek retensi urin, hipotensi postural, sedasi, glaukoma, dan aritmia
• Nortriptilin, mempunyai efek samping lebih sedikit dibanding antidepresan trisiklik lainnya, dapat
dipergunakan dengan pengawasan
• Golongan SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) tidak efektif dalam penanganan nyeri persisten
meskipun tolerabilitasnya lebih baik dibanding antidepresan trisiklik
• Golongan SNRI (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor), seperti duloksetin, cukup efektif untuk
nyeri persisten, dengan tingkat tolerabilitas yang lebih baik dibanding antidepresan trisiklik
Antikonvulsan • Antikonvulsan untuk nyeri persisten golongan gabapentin dan pregabalin lebih ditoleransi baik
oleh lansia dibanding karbamazepin, fenitoin, dan asam valproat. Obat ini digunakan pada kasus
nyeri neuropatik (postherpetik neuralgia, neuropati DM, dll). Gabapentin dan pregabalin juga lebih
ditoleransi baik dibanding antidepresan trisiklik
• Titrasi dosis diperlukan untuk meminimalisir efek samping
Analgetik topikal • Lidokain : Sediaan lidokain 5% efektif untuk neuralgia postherpetika
• OAINS : Efektif mengurangi nyeri dan menghindari efek samping sistemik
• Kapsaisin : Dapat dipertimbangkan untuk kasus neuralgia postherpetika
Modifikasi WHO Step Ladder pada Lansia berhubungan dengan kerusakan fungsi hati
Dengan mempertimbangkan perubahan pada orang dewasa. Sesuai rekomendasi Food
fisiologis pada lansia, maka WHO Step Ladder and Drugs Administration USA (FDA-USA),
juga perlu disesuaikan (gambar 1). penggunaan asetaminofen untuk kasus nyeri
kronis pada lansia sebaiknya dibatasi sampai
Penggunaan WHO analgesics step ladder 2000 mg/hari. Jika ingin memberikan OAINS,
pada awalnya dikhususkan untuk pendekatan maka pilihan utama adalah OAINS yang
tatalaksana nyeri kanker. Tetapi dewasa ini, selektif bekerja menghambat COX 2 karena
pendekatan ini juga dapat diterapkan untuk efek gastrointestinal yang minimal (Argoff,
penatalaksanaan nyeri kronis non-kanker 2005).
dengan perhatian khusus. Modifikasi WHO
analgesics step ladder pada lansia menunjuk- Yang dimaksud dengan analgetik adjuvan
kan bahwa OAINS non-spesifik, termasuk pada gambar 1 adalah obat-obat golongan
aspirin dan propoksifen sebaiknya dihindari. antikonvulsan dan antidepresan yang dapat
dipergunakan pada nyeri persisten. Secara
Asetaminofen (parasetamol) merupakan umum, pilihan terapi adjuvan untuk nyeri per-
obat pilihan pertama untuk tatalaksana sisten pada lansia dapat dilihat pada tabel 3.
nyeri kronik pada lansia, tetapi penting
diingat bahwa penggunaannya sebaiknya Opioid pada Lansia
diminimalisir karena efek samping kerusakan Penggunaan opioid untuk kasus nyeri
hati. Penggunaan asetaminofen sampai persisten pada lansia, tidak hanya pada
4000 mg per hari dalam jangka panjang kasus nyeri kanker, dewasa ini semakin
dapat diterima. Opioid terutama digunakan
Level 3 (sever pain): pada kasus nyeri sedang atau berat.
Strong opioids–morphine, hydromorphone, Meskipun demikian, sediaan opioid juga
fentanyl, oxycodone±adjuvants dapat dipertimbangkan jika didapatkan
kontraindikasi terhadap penggunaan obat
lain, terutama OAINS. Adiksi pada lansia
Level 2 (moderate to severe pain):
jarang terjadi. Meskipun potensi itu ada, tidak
Acetaminophe, aspirin, nonspecific NSAIDs,
boleh dijadikan alasan kurang teratasinya
COX-2–specific NSAIDs±adjuvants
nyeri pada lansia.1
Level 1 (mild to moderate pain):
Kodein dapat digunakan pada nyeri ringan.
Acetaminophen plus opioid [hydrocodone, oxycodone,
Untuk nyeri sedang dan berat dapat
codeine; tramadol±adjuvants, propxyophene
digunakan morfin, hidromorfon, oksikodon,
WHO l a dder (ada pted fo r the el derl y) bahkan fentanil. Morfin terutama dikeluarkan
melalui ginjal, sehingga perlu hati-hati pada
Gambar 1. Modifikasi WHO Analgesics Step Ladder pada pasien lansia dengan gangguan fungsi ginjal.
penatalaksanaan nyeri pada lansia (Argoff, 2005) Hidromorfon, oksikodon, dan fentanil lebih
169
 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

aman pada kondisi ini. Meskipun demikian,
potensi sedasi, dizziness, gangguan gait, risiko
jatuh, dan gangguan motilitas usus perlu
dipertimbangkan setiap kali memberikan
opioid pada lansia. Efek samping tersebut
akan hilang bersamaan dengan timbulnya
toleransi terhadap opioid, kecuali gangguan
motilitas usus. Pemberian laksansia harus
selalu dipertimbangkan bersamaan dengan
opioid.
Obat golongan opioid yang sebaiknya
dihindari pada lansia adalah:
• Propoksifen, karena efek gangguan
susunan saraf pusat
• Metadon, karena efek long acting se-
hingga respons pada lansia sulit diperkirakan
• Meperidine, karena efek gangguan
susunan saraf pusat, bahkan banyak
referensi menganggapnya tidak efektif
sebagai analgetik
• Penggunaan fentanil patch diutamakan
pada nyeri stabil, tanpa eksaserbasi atau
breakthrough (pada nyeri kanker). Penggunaan
pada lansia perlu pemantauan khusus,
karena absorbsinya terlalu bervariasi, dan
saat dilepaskan dari kulit efek terapeutiknya
tidak langsung berhenti. Selain itu, obat ini
membutuhkan lebih kurang 48 jam untuk
mencapai efek terapeutik maksimal setelah
ditempelkan di kulit. Fentanil patch tidak
dianjurkan pada pasien yang opioid naïve.
• Tramadol dapat memicu kejang pada
pasien epilepsi, karena menurunkan ambang
batas kejang. Efek ini akan minimal jika kejang
sudah terkontrol baik.9
Tabel 4. Risiko gangguan kardiovaskuler terkait penggunaan OAINS11
Major Vascular
NSAID Events: Rate Ratio P value
(95% Cl)
Coxib 1,37 (1,14 - 1,66)
Diclofenac 1,41 (1,12 - 1,78)
Ibuprofen 1,44 (0,89 - 2,33)
High-dose naproxen 0,93 (0,69 - 1,27)
Inhibitor COX 2 selektif dan OAINS non-
selektif menghambat produksi prostasiklin
dalam derajat yang sama. Prostasiklin adalah
zat vaskuloprotektif yang secara fisiologis
menghambat agregasi platelet dan proses
aterogenesis. Aspirin berperan dalam
proteksi terhadap gangguan kardiovaskuler
dengan cara menghambat COX 1 di platelet
secara ireversibel. Meskipun OAINS non-
selektif juga menghambat COX 1, tetapi
tampaknya tidak cukup untuk memberikan
efek yang sama bila dibanding dengan
aspirin. Kecuali naproksen, sebagian besar
OAINS non-selektif dianggap berhubungan
dengan peningkatan risiko penyakit
kardiovaskuler. Risiko ini dapat dikurangi
dengan menambahkan aspirin pada pasien
dengan risiko tinggi penyakit kardiovaskuler
yang mendapat terapi OAINS non-selektif,
tetapi efek gastrointestinalnya akan
meningkat signifikan.10 Tabel 4 menunjuk-
kan potensi risiko gangguan kardiovaskuler
Major Coronary
Events: Rate Ratio P value
(95% Cl)
.0009 1,76 (1,31 - 2,37) .0001
.0036 1,70 (1,19 - 2,41) .0032
NS 2,22 (1,10 - 4,48) .0253
NS 0,84 (0,52 - 1,35) NS
terkait penggunaan beberapa OAINS.
Simpulannya, baik penggunaan OAINS
non-selektif maupun selektif pada pasien
yang mempunyai faktor risiko vaskuler dan
pasien lansia harus dilakukan secara hati-
hati. Rekomendasi penggunaan analgetik
pada pasien yang diketahui berisiko tinggi
mengalami penyakit kardiovaskuler menurut
American Heart Association (AHA) dapat di-
lihat pada gambar 2.
SIMPULAN
Penggunaan analgetik pada lansia perlu
pertimbangan khusus. Secara umum,
parasetamol tetap merupakan pilihan
pertama untuk kasus nyeri muskuloskeletal
dengan pemantauan dosis dan efek samping.
Penggunaan OAINS sedapat mungkin
dibatasi, karena berkaitan dengan efek
samping gastrointestinal dan peningkatan
risiko gangguan kardiovaskuler. Jika perlu,
diutamakan pemberian COX 2 inhibitor

Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (OAINS)

dan Hubungannya dengan Gangguan
Kardiovaskuler
Obat anti-inflamasi non-steroid konvensional
(non-selektif ) yang menghambat siklo-
oksigenase (COX) 1 dan 2, seperti ibuprofen,
diklofenak, mefenamat, diketahui mempunyai
efek samping gangguan gastrointestinal. Hal
ini terutama dimediasi oleh efek terhadap
COX 1. Untuk itu, dikembangkanlah OAINS
yang selektif menghambat COX 2 dengan
harapan tidak mengakibatkan gangguan
gastrointestinal. Tetapi dalam perjalanannya,
banyak penelitian telah membuktikan bahwa
OAINS non-selektif maupun selektif dapat
meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler.
Hal ini telah terbukti sejalan dengan penarikan
rofekoksib dari peredaran, karena berkaitan Gambar 2. Rekomendasi AHA tentang penggunaan analgetik pada kasus nyeri muskuloskeletal pada pasien risiko tinggi
dengan peningkatan risiko kardiovaskuler. penyakit kardiovaskuler12

170 CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

untuk menghindari efek gastrointestinal, pada gangguan ginjal. Opioid secara umum yang dianjurkan adalah antikonvulsan
dan aspirin bersama PPI untuk mengurangi dianggap lebih aman tetapi efek samping golongan gabapentin dan pregabalin, serta
risiko kardiovaskuler. OAINS harus dihindari harus tetap diperhatikan. Analgetik adjuvan antidepresan golongan SNRI.

DAFTAR PUSTAKA
1. Cavalieri TA. Management of pain in older adults. JAOA 2005;105(3):S12-S17.
2. Bruckenthal P. Assessment of pain in the elderly adult. Clin Geriatr Med. 2008;24:213-36.
3. Abdulla A, Adams N, Bone M, Gaffin J, Jones D, Elliott AM, et al..Guidance on the management of pain in older people. Age and Aging 2013:42;i1-i57.
4. Katz B. Pharmacological management of pain in older people. J Pharm Pract Res. 2007;37:63-6.
5. Strassels SA, McNicol E, Suleman R. Pharmacotherapy of pain in older adults. Clin Geriatr Med. 2008;24:275-98.
6. Gordon DB. Pain management in the elderly. J Perianesthesia Nurs. 1999;14(6):367-72.
7. The American Geriatrics Society. American geriatrics society updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012.
8. Argoff CE. Pharmacoterapeutics options in pain management. In: Chronic Pain Management in the Elderly. Supplement for Geriatrics, Advanstar Communication Inc USA; 2005
9. Ginsburg M, Silver S, Berman H. Prescribing opioids to older adults: A guide to choosing and switching among them. Geriatrics and Aging 2009;12(1):4-52.
10. British Heart Foundation. Non steroidal anti-inflammatory drugs and cardiovascular disease [Internet]. 2007. Available from: http://www/bhf.org.uk/factfiles.
11. Jeffrey S., Risk for CVD events with NSAIDs can be predicted [Internet]. 2013 May 30. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/804976#2
12. Antman EM, Bennet JS, Daugherty A, Furberg C, Roberts H, Taubert KA. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: An update for clinicians: A scientific statement from the American
Heart Association. Circulation 2007;115:1634-42.

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 171