Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

49 Terkait Menstruasi
Gangguan
Jacqueline M. Klootwyk dan Elena M. Umland

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah menyelesaikan bab ini, pembaca akan dapat:
1. Menjelaskan etiologi dan patofisiologi yang mendasaridismenore, amenore, perdarahan anovulasi, danmenoragia
dan bagaimana mereka berhubungan dengan pemilihan modalitas pengobatan yang efektif.

2. Gambarkan gambaran klinis dismenore, amenore, perdarahan anovulasi, dan

menoragia.
3. Merekomendasikan intervensi nonfarmakologis dan farmakologis yang tepat untuk pasien
dengan dismenore, amenore, perdarahan anovulasi, dan menoragia.
4. Identifikasi hasil terapi yang diinginkan untuk pasien dengan dismenore, amenore, perdarahan
anovulasi, dan menoragia.
5. Rancang rencana pemantauan untuk menilai efektivitas dan efek samping farmakoterapi untuk
dismenore, amenore, perdarahan anovulasi, dan menoragia.

PENGANTAR Perlakuan

T
Gangguan terkait menstruasi yang paling umum termasuk Hasil yang diinginkan
»»

dismenore, amenore, perdarahan anovulasi, dan menoragia.
Gangguan ini berdampak negatif pada kualitas hidup, kesehatan
reproduksi, produktivitas kerja, dan dapat menyebabkan konsekuensi
kesehatan jangka panjang yang merugikan, seperti osteoporosis atau
sindrom ovarium polikistik.
DISMENOREH
Dismenoreadalah nyeri panggul, umumnya digambarkan sebagai kram,
yang terjadi selama atau sesaat sebelum menstruasi. Dismenore primer
adalah nyeri dalam pengaturan anatomi dan fisiologi panggul yang
normal, sedangkan dismenore sekunder dikaitkan dengan patologi
panggul yang mendasarinya.1
Epidemiologi dan Etiologi
Tingkat dismenore berkisar dari 16% hingga 90%.2Sekitar 8% hingga 15%
persen wanita dengan dismenore melaporkan aktivitas harian yang
terbatas atau melewatkan hari kerja atau sekolah.1,3Faktor risiko dismenore
termasuk menstruasi yang tidak teratur atau berat, usia kurang dari 30
tahun, menarche sebelum usia 12 tahun, indeks massa tubuh (IMT) kurang
dari 20 kg/m2.2, riwayat sterilisasi atau pelecehan seksual, dan merokok.1,2
Penyebab dismenore sekunder mungkin termasuk
endometriosis, penyakit radang panggul, polip rahim atau
serviks, dan fibroid rahim.1,4,5
Patofisiologi
Pada dismenore primer, peningkatan asam arakidonat
kadar dalam cairan menstruasi menyebabkan peningkatan konsentrasi
prostaglandin dan leukotrien di dalam rahim.Hal ini menginduksi kontraksi
uterus, merangsang serabut nyeri, mengurangi aliran darah uterus, dan
menyebabkan hipoksia uterus.1,3,4
Hasil pengobatan yang diinginkan (Gambar 49–1) adalah pereda nyeri panggul,
peningkatan kualitas hidup, dan berkurangnya hari-hari yang hilang di sekolah dan
tempat kerja.
»» Terapi Nonfarmakologis
Intervensi nonfarmakologis yang mengurangi gejala
dismenore termasuk terapi panas topikal, olahraga teratur,
stimulasi saraf listrik transkutan (TENS), dan akupunktur.1,3,5
Selain itu, diet vegetarian rendah lemak telah terbukti
mengurangi intensitas dan durasi dismenore.5
»» Terapi Farmakologi
Pilihan manajemen obat dirangkum dalamTabel 49–1.
Obat Antiinflamasi Nonsteroid (NSAID) NSAID adalah pengobatan
pilihan untuk dismenore. Dengan menghambat produksi
prostaglandin, mereka mengerahkan sifat analgesik, mengurangi
kontraksi rahim, dan mengurangi aliran darah menstruasi. Pilihan
satu agen di atas yang lain didasarkan pada biaya, kenyamanan, dan
preferensi pasien.1-4Agen yang paling umum digunakan adalah
naproxen dan ibuprofen.
Pengobatan dengan NSAID harus dimulai 1 sampai 2 hari sebelum
dimulainya menstruasi atau pada awal dismenore dan dilanjutkan
selama 2 sampai 3 hari atau sampai nyeri hilang.1Dosis pemuatan
(dua kali dosis tunggal biasa) direkomendasikan, diikuti dengan dosis
yang biasanya direkomendasikan.1,2,5Untuk pasien yang NSAID
dikontraindikasikan, kontrasepsi hormonal kombinasi harus
dipertimbangkan.1,4
Kontrasepsi Hormonal Kombinasi (CHC)CHCs meningkatkan
dismenore ringan sampai berat dengan menghambat

761
762 BAGIAN 8 | GANGGUAN ginekologi dan obstetri

Pertemuan Pasien 1, Bagian 1

Dismenore hadir

Seorang wanita kulit putih 22 tahun datang ke dokternya

melaporkan nyeri panggul yang parah dan kram selama menstruasi yang
Pertimbangkan nonfarmakologis
intervensi mengakibatkan 1 hingga 2 hari kerja yang terlewatkan setiap siklus menstruasi.
Siklus menstruasi terakhirnya adalah 9 hari yang lalu, dan dia mengalami siklus

menstruasi pertamanya pada usia 11 tahun. Dia aktif secara seksual dengan satu
EFEKTIF? pasangan dan telah memiliki 5 pasangan seksual di masa lalu. Sebagai catatan,

dia memiliki riwayat atau Chlamydia di masa lalu. Dia telah

Ya Tidak
menggunakan asetaminofen atau ibuprofen sesuai kebutuhan untuk
nyeri dan merupakan perokok aktif. Dia tidak mengikuti diet atau rejimen
Melanjutkan NSAID terjadwal dimulai
sehari sebelum haid olahraga.
×2-3 siklus Faktor risiko apa yang dimiliki pasien ini untuk primer?
dismenore?
EFEKTIF? Faktor risiko apa yang dimiliki pasien untuk sekunder?
dismenore?
Ya Tidak

Melanjutkan CHC lisan

×2-3 siklus

proliferasi jaringan endometrium dan ovulasi, sehingga mengurangi

EFEKTIF?
Ya
Melanjutkan
GAMBAR 49-1.Algoritma pengobatan untuk dismenore.
(CHC, kontrasepsi hormonal kombinasi; IUD, alat
kontrasepsi; MPA, medroksiprogesteron asetat; NSAID,
obat antiinflamasi nonsteroid.)
Presentasi Klinis dan Diagnosis
Dismenore
Umum
• Distres akut dapat terjadi tergantung pada
beratnya nyeri haid.
Gejala
• Nyeri panggul kram (berlangsung 1-3 hari) dimulai sesaat
sebelum atau saat menstruasi. Gejala terkait mungkin
termasuk mual, muntah, diare, hipertensi, dan/atau
takikardia.
Tes laboratorium
• Wanita yang aktif secara seksual harus menjalani pemeriksaan panggul
untuk menyaring penyakit menular seksual.
sekresi prostaglandin dan volume darah menstruasi.1,3–5
Diperlukan dua hingga tiga bulan terapi untuk mencapai efek
Tidak
penuh.1Baik terapi standar (28 hari) dan siklus diperpanjang (91
hari) efektif untuk dismenore primer.1,2Regimen siklus yang
Pertimbangkan depo-MPA
atau diperpanjang dianggap sebagai lini pertama untuk dismenore
AKDR levonorgestrel karena endometriosis.2Manfaat tambahan termasuk kontrasepsi
dan meningkatkan jerawat.5Meskipun formulasi monofasik
dianggap lebih efektif untuk indikasi ini, bukti yang mendukung
hal ini terbatas.16Jika tidak ada respon yang terjadi setelah 3 bulan
terapi, pasien harus dievaluasi untuk penyebab sekunder.1,5
Kontrasepsi Hormonal Khusus ProgestinAgen ini mengurangi
dismenore dengan mengurangi atau menghilangkan menstruasi dari
waktu ke waktu, sehingga menghilangkan pelepasan prostaglandin.5
Tiga agen tersedia: depot medroxyprogesterone acetate, implan
etonogestrel, dan sistem intrauterin pelepas levonorgestrel.
Data observasi menunjukkan penurunan dismenore dari 60%
menjadi 29% dengan terapi levonorgestrel-releasing intrauterine
device (IUD) selama 3 tahun.5Meskipun data terbatas, ini merupakan
pilihan untuk manajemen dismenore.16
Dismenore pada Remaja
Dismenore dilaporkan pada 60% hingga 90% wanita remaja.1Ini adalah alasan
paling umum bagi remaja untuk bolos sekolah atau bekerja. Satu penelitian
menunjukkan bahwa sebagian besar wanita muda mengobati nyeri panggul
dengan terapi nonfarmakologis, sementara penelitian lain menunjukkan bahwa
banyak yang tidak tahu untuk menggunakan NSAID atau menggunakan dosis
subterapeutik.5Perawatan pada remaja mencakup salah satu terapi yang telah
dibahas sebelumnya. Meskipun NSAID dan CHC oral paling umum, penggunaan
AKDR levonorgestrel juga merupakan pilihan.16
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) menyatakan bahwa
setiap wanita, termasuk remaja (terlepas dari paritas) dengan risiko rendah
penyakit menular seksual dan dengan demikian penyakit radang panggul,
adalah kandidat yang baik untuk penggunaan IUD.17,18

• Gonore, kultur klamidia atau PCR, pemasangan basah. AMENORRHEA

Tes Diagnostik Lainnya Amenore adalah tidak adanya menstruasi.Amenore primer terjadi
sebelum usia 15 tahun dengan adanya perkembangan seksual sekunder
• Ultrasonografi panggul dapat digunakan untuk mengidentifikasi
yang normal atau dalam 5 tahunthelarche(jika terjadi sebelum usia 10).19,20
kelainan anatomi (misalnya massa/lesi), kista ovarium, atau
Amenore sekunderadalah tidak adanya menstruasi selama tiga siklus
endometrioma.
atau 6 bulan pada wanita yang sebelumnya menstruasi.6
 BAB 49 | GANGGUAN TERKAIT MENSTRUASI 763

Tabel 49–1
Agen Terapi untuk Gangguan Menstruasi Terpilih

Menstruasi Tertentu
Gangguan Agen Dosis yang Direkomendasikan Efek Samping Umum
Amenore (primer) CEEsebuah 0,625-1,25 mg melalui mulut setiap hari pada siklus Tromboemboli, payudara
atau sekunder) hari 1–266 pembesaran, nyeri payudara,
kembung, mual, gangguan GI, sakit
kepala, edema perifer
Patch etinil estradiolsebuah 50–100 mcg/24 jam6
CHC lisansebuah 30–40 mcg formulasi
Amenore Medroksiprogesteron oral 10 mg melalui mulut pada hari-hari siklus 14-266 Edema, anoreksia, depresi,
(sekunder) asetatsebuah insomnia, penambahan atau penurunan berat
badan, peningkatan kolesterol total dan LDL,
dapat mengurangi kolesterol HDL
Amenore Bromokriptin 2,5 mg melalui mulut dua hingga tiga kali sehari7 Hipotensi, mual, konstipasi,
(hiperprolaktinemia) anoreksia, fenomena Raynaud
Perdarahan anovulasi CHC lisansebuah Dosis optimal tidak diketahui8 Seperti disebutkan di atas untuk CEE, etinil

Untuk perdarahan akut, produk yang mengandung

estradiol, dan CHC oral (efek samping

35 mcg etinil estradiol; minum satu tablet melalui progesteron dengan CHC tergantung

mulut tiga kali sehari × 1 minggu; kemudian satu pada agen yang dipilih)

tablet melalui mulut setiap hari × 3 minggu.8

Medroksiprogesteron oral Untuk perdarahan akut, 20 mg per oral tiga Seperti disebutkan di atas untuk lisan

asetatsebuah kali sehari × 1 minggu; kemudian 20 mg medroksiprogesteron asetat

Dismenore CHC lisan9, a
Depot medroksiprogesteron
asetatsebuah
IUD Levonorgestrel12, a
NSAID—apa pun dapat diterima;
yang paling umum
dipelajari / dikutip termasuk
dalam tabel ini1-4,9
per oral sekali sehari × 3 minggu.8
<35 mcg formulasi + norgestrel atau
levonorgestrel11; penggunaan formulasi
siklus panjang bermanfaat untuk indikasi
ini
150 mg intramuskular setiap 12 minggu
20 mcg dirilis setiap hari
Diklofenak 50 mg per oral tiga kali
harianb
Ibuprofen 800 mg melalui mulut tiga kali
hariansebuah
Seperti disebutkan di atas untuk CEE, etinil
estradiol, dan CHC oral (efek samping
progesteron dengan CHC tergantung
pada agen yang dipilih)
Menstruasi tidak teratur, amenore
Menstruasi tidak teratur, amenore
Gangguan GI, tukak lambung, mual,
muntah, mulas, gangguan
pencernaan, ruam, pusing

Asam mefenamat 500 mg per oral sebagai

dosis muatan, kemudian 250 mg melalui mulut hingga
empat kali sehari sesuai kebutuhanb
Naproxen 550 mg dosis pemuatan melalui mulut
dimulai 1-2 hari sebelum menstruasi, diikuti dengan
275 mg melalui mulut setiap 6-12 jam sesuai
kebutuhanc
Pengobatan harus dimulai 1-2 hari sebelum
perkiraan awal menstruasi
Menoragia CHC lisansebuah Dosis optimal tidak diketahui Seperti disebutkan di atas

IUD Levonorgestrelsebuah 20 mcg dirilis setiap hari Seperti disebutkan di atas

Medroksiprogesteron 5-10 mg melalui mulut pada hari ke-5–26 dari Seperti disebutkan di atas

asetat (oral)sebuah siklusatauselama fase luteal10

NSAID Dosis seperti yang direkomendasikan untuk di atas; terapi Seperti disebutkan di atas

harus dimulai dengan awal

menstruasi10
Asam traneksamat 1300 mg (650 mg × 2) melalui mulut tiga kali Kelelahan, perut, punggung, atau otot
hari × 5 hari8,11,44,45 rasa sakit

terkait PCOS klomifen5 50 mg melalui mulut setiap hari × 5 hari mulai Hot flashes, pembesaran ovarium,
amenore dan/atau 3-5 hari setelah dimulainya menstruasi; dosis tromboemboli, penglihatan kabur,
perdarahan anovulasi hingga 100 mg per oral setiap hari telah digunakan ketidaknyamanan payudara
pada pasien obesitas yang signifikan.
Depot medroksiprogesteron 150 mg intramuskular setiap 12 minggu Seperti disebutkan di atas

asetatsebuah
Letrozol 2.5-7.5 mg melalui mulut siklus hari 3-712 Hot flashes, kelelahan, pusing, edema

(Lanjutan)
764 BAGIAN 8 | GANGGUAN ginekologi dan obstetri

Tabel 49–1
Agen Terapi untuk Gangguan Menstruasi Terpilih (Lanjutan)

Menstruasi Tertentu
Gangguan Agen Dosis yang Direkomendasikan Efek Samping Umum
Medroksiprogesteron 10 mg melalui mulut × 10 hari13 Seperti disebutkan di atas

asetat (oral)sebuah
metforminsebuah 1500-2000 mg melalui mulut setiap hari dalam 2-3 Anoreksia, mual, muntah, diare,
dosis terbagiiklan perut kembung, asidosis laktat

CEE, estrogen kuda terkonjugasi; CHC, kontrasepsi hormonal kombinasi; HDL, lipoprotein densitas tinggi; IUD, alat kontrasepsi; LDL, lipoprotein
densitas rendah.
sebuah Penggunaan dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan hati berat.

b Tidak dianjurkan pada pasien dengan gangguan ginjal berat.

cPenggunaan dikontraindikasikan dengan klirens kreatinin kurang dari 30 mL/menit (0,5 mL/s).

dKontraindikasi pada pria dengan kreatinin serum lebih dari 1,5 mg/dL (133 mol/L); wanita dengan kreatinin serum lebih dari 1,4 mg/dL (124 mol/L);
hati-hati dengan klirens kreatinin kurang dari 60 mL/menit (1 mL/s).
eKontraindikasi pada pasien dengan penyakit hati aktif atau jika transaminase lebih dari 2,5 kali batas atas normal pada awal,
hentikan terapi jika ALT lebih dari tiga kali batas atas normal.
Data dari Referensi. 1, 2, 5–15, 44, 45.

Epidemiologi dan Etiologi dipertimbangkan(Gambar 49–2). Fisiologi siklus menstruasi yang

normal tergantung pada interaksi hormonal yang melibatkan
Kehamilan yang tidak diketahui adalah penyebab paling umum dari
hipotalamus, kelenjar hipofisis anterior, ovarium, dan
amenore, oleh karena itu, tes kehamilan urin harus menjadi salah
endometrium (Gambar 49–3).5,6,21Tabel 49–2menunjukkan
satu langkah pertama dalam mengevaluasi amenore. Amenore yang
kondisi penyebab dan sistem organ yang terlibat dalam
tidak berhubungan dengan kehamilan, menyusui, atau menopause
patofisiologi amenore. Amenore adalah efek samping potensial
terjadi pada 3% hingga 4% wanita.20Penyebab tambahan amenore
dari penggunaan CHC oral dosis rendah atau diperpanjang dan
sekunder termasuk sindrom ovarium polikistik (PCOS), supresi
depot medroksiprogesteron asetat.6,26Banyak wanita mengalami
hipotalamus, hiperprolaktinemia, atau insufisiensi ovarium primer.6
keterlambatan kembalinya menstruasi setelah penghentian CHC.
Patofisiologi Jika resolusi spontan amenore tidak terjadi dalam waktu 3 sampai
6 bulan setelah penghentian CHC, evaluasi untuk kondisi lain
Dalam diagnosis dan pengelolaan amenore, rahim,
harus dipertimbangkan (misalnya, PCOS).
ovarium, hipofisis anterior, dan hipotalamus harus:

Pertemuan Pasien 1, Bagian 2

Pemeriksaan tambahan VS:BP 116/64, P 74, RR 14, Berat 128 lbs (58,2 kg), Ht
mengungkapkan: PMH:asma 5'4” (163 cm), BMI: 22 kg/m2

PSH:tidak ada HENT: (–)hirsutisme

FH:Ayah dan ibu masih hidup dan sehat. Dia memiliki dua adik Payudara: (–)galaktorea
(usia 17 dan 12) yang masih hidup dan sehat. Pemeriksaan panggul:penampilan normal genitalia eksterna
SH: (+)merokok; (-) penggunaan obat; (+) penggunaan alkohol (2–4 minuman per
dan vagina, serviks tanpa lesi, posisi tengah uterus tanpa
minggu)
massa, adneksa tanpa massa
Laboratorium: (–)hCG
Obat-obatan:Fluticasone 110 mcg 2 tiupan dua kali sehari dan albuterol 90
mcg 2 tiupan prn SOB Dengan informasi ini, apa penilaian Anda terhadap
Hx Ginekologi Sebelumnya:Menarche pada usia 11 tahun; tidak kondisi pasien ini?
pernah hamil; (+) aktivitas seksual; 6 pasangan seksual; (+) riwayat Identifikasi tujuan pengobatan untuk pasien ini.
Klamidia; (+) riwayat nyeri haid yang dimulai pada usia 12 tahun; (+) Terapi nonfarmakologis dan farmakologis apa yang
aliran menstruasi yang deras; siklus haid 26-28 hari. direkomendasikan untuk pasien ini?
ROS: (–)kelelahan; (–) sakit kepala; (+) jerawat ringan di wajah dan dada; Parameter pemantauan apa yang diperlukan untuk digunakan
(+) nyeri panggul sedang sampai berat dengan menstruasi dalam menilai kemanjuran dan keamanan pilihan terapi?
PE:
Umum:Wanita kulit putih yang tampak kurus, tidak dalam kesulitan akut
 BAB 49 | GANGGUAN TERKAIT MENSTRUASI 765

Presentasi Klinis dan Diagnosis Hipotalamus

Amenore
GnRH
Umum Hipofisis anterior
• Kekhawatiran tentang penghentian menstruasi dan
FSH/LH
implikasi kesuburan

• Umumnya tidak dalam keadaan tertekan akut Indung telur

Gejala
Fase folikuler Fase Luteal
• Berhentinya menstruasi

• Kemungkinan laporan infertilitas, kekeringan vagina, penurunan folikel ovarium Korpus luteum
libido

Tanda-tanda

Estradiol Progesteron
• Tidak adanya menstruasi pada usia 15 tahun dengan perkembangan
seksual sekunder yang normal atau dalam waktu 5 tahun setelah thelarche
(jika terjadi sebelum usia 10 tahun).
GAMBAR 49-2.Ringkasan siklus menstruasi normal. (FSH,
• Penurunan atau kenaikan berat badan yang signifikan baru-baru ini hormon perangsang folikel; GnRH, hormon pelepas
• Adanya jerawat, hirsutisme, rambut rontok, atauakantosis gonadotropin; LH, hormon luteinizing.)
nigrikansmungkin menunjukkan kelebihan androgen.

Tes laboratorium
• Tes kehamilan pengobatan estrogen dianjurkan. Untuk meminimalkan risiko hiperplasia
• TSH endometrium dan kanker, progestin juga harus diberikan pada wanita
dengan rahim utuh.Peran estrogen adalah untuk mengurangi risiko
• prolaktin
osteoporosis, merangsang dan mempertahankan karakteristik seksual
• Jika dicurigai PCOS, pertimbangkan testosteron bebas atau total, sekunder, dan meningkatkan kualitas hidup.14,20Tabel 49-1 mencantumkan
17-hidroksiprogesteron, glukosa puasa, dan panel lipid puasa. jenis dan dosis terapi estrogen dan progestin untuk amenore.

Agonis DopaminPada wanita dengan hiperprolaktinemia yang

• Jika dicurigai kegagalan ovarium prematur, pertimbangkan
pengukuran hormon perangsang folikel (FSH) dan hormon
luteinisasi (LH).
Tes Diagnostik Lainnya
• Tantangan progesteron
• Ultrasonografi panggul untuk mengevaluasi ovarium polikistik
Perlakuan
Hasil yang diinginkan
»»
Tujuan pengobatan termasuk memulihkan siklus menstruasi normal,
menjaga kepadatan tulang, mencegah keropos tulang, meningkatkan
kualitas hidup, dan memulihkan ovulasi, sehingga meningkatkan
kesuburan. Amenore yang disebabkan oleh hipoestrogenisme (misalnya,
insufisiensi ovarium prematur) dapat menyebabkan hot flashes dan
dispareunia. Pada wanita prapubertas, tidak adanya karakteristik seksual
sekunder dan menarche dapat terjadi.6
»» Terapi Nonfarmakologis
Terapi nonfarmakologis untuk amenore tergantung pada penyebab yang
mendasarinya. Amenore sekunder akibat kurang gizi atau anoreksia dapat
berespons terhadap penambahan berat badan dan psikoterapi.20Jika
olahraga berlebihan adalah penyebabnya, pengurangan olahraga
dianjurkan.6
»» Terapi Farmakologi
Terapi Penggantian Estrogen/Progestin
sebagian besar kondisi yang terkait dengan amenore primer atau sekunder,
menginginkan pembuahan, agonis dopamin adalah pilihan. Agonis
dopamin mengurangi kadar prolaktin dan mengatasi amenore. Selain itu,
mereka mengembalikan ovulasi pada 80% hingga 90% wanita.27Agen yang
paling sering dipelajari adalah bromokriptin dan cabergoline.7,27
ProgestinProgestin telah lama digunakan untuk menginduksi perdarahan
putus obat pada wanita dengan amenore sekunder. Khasiat bervariasi
tergantung pada formulasi yang digunakan. Penarikan perdarahan terjadi
dengan progesteron yang disuntikkan secara intramuskular dan
medroksiprogesteron asetat oral pada 70% dan 95% pasien, masing-
masing.28Dosis biasa medroksiprogesteron asetat adalah 10 mg per oral
sekali sehari selama 7 sampai 10 hari.6
Agen Sensitisasi InsulinAmenore terkait dengan anovulasi dan
PCOS dapat merespon agen sensitisasi insulin.13Penggunaan
metformin untuk tujuan ini dibahas pada bagian perdarahan
anovulasi.
Semua pasien yang mengalami amenore harus mengikuti diet kaya
kalsium dan vitamin D untuk mendukung kesehatan tulang.
Suplemen kalsium dan vitamin D (1200 mg/800 Unit Internasional per
hari) harus direkomendasikan untuk pasien dengan konsumsi
makanan yang tidak memadai.6Gambar 49–4menggambarkan
rekomendasi pengobatan untuk amenore.6
Amenore pada Remaja
Masa remaja adalah saat puncak massa tulang tercapai. Penyebab
amenore dan pengobatan yang tepat harus segera diidentifikasi pada
populasi ini karena hipoestrogenisme berkontribusi negatif terhadap
perkembangan tulang.20Penggantian estrogen, biasanya melalui CHC,
adalah penting. Meskipun data terbaru menunjukkan bahwa CHC dan
depot medroksiprogesteron asetat dapat mengurangi kepadatan
Untuk mineral tulang (BMD) untuk jangka pendek, efek jangka panjangnya
pada patah tulang tidak diketahui. Efek BMD negatif ini
766 BAGIAN 8 | GANGGUAN ginekologi dan obstetri
kadar gonadotropin
FSH
Kelenjar di bawah otak
LH
kadar hormon
ovarium
Progesteron
Estrogen
Fase folikuler
LH FSH
GAMBAR 49–3.Fluktuasi hormonal dengan siklus menstruasi normal. (FSH, follicle-stimulating hormone; LH, luteinizing hormone.)
(Data dari Umland EM, Weinstein LC, Buchanan E. Gangguan terkait menstruasi (Bab 89) Dalam: Farmakoterapi: A Pathophysiologic
Approach, edisi ke-8 New York, NY : McGraw-Hill, 2011, dengan izin.)
tampaknya reversibel; oleh karena itu, CHC direkomendasikan
pada populasi remaja.29Memastikan asupan kalsium dan vitamin
D makanan atau suplemen yang memadai pada populasi ini
sangat penting.
PERDARAHAN ANOVULASI
Perdarahan uterus anovulasi (AUB) adalah perdarahan menstruasi yang
tidak teratur dari endometrium mulai dari bercak ringan hingga aliran
darah yang banyak.30 Ini termasuk menstruasi nonsiklik
perdarahan karena disfungsi ovulasi (AUB-O), termasuk anovulasi
atau oligo-ovulasi.24AUB-O adalah efek sekunder dari estrogen yang
tidak dilawan dan tidak termasuk perdarahan karena lesi anatomis
uterus.AUB adalah diagnosis eksklusi dan termasuk PCOS, yang
biasanya muncul dengan perdarahan menstruasi yang tidak teratur,
hirsutisme, obesitas, dan/atau infertilitas.13
Epidemiologi dan Etiologi
Perdarahan uterus anovulasi adalah bentuk paling umum dari
perdarahan uterus nonsiklik.30Perawatan medis sering dilakukan
untuk mengatur siklus menstruasi atau meningkatkan kesuburan.
Semua wanita usia reproduksi harus menjalani tes kehamilan ketika
datang dengan perdarahan menstruasi yang tidak teratur. Anovulasi
hasil dari disfungsi pada setiap tingkat sumbu hipotalamus-hipofisis-
ovarium (HPO) yang dapat disebabkan oleh tahap kehidupan fisiologis
seperti remaja, perimenopause, kehamilan, dan laktasi atau penyebab
patologis (lihat Tabel 49-2).19,24
Selama masa remaja, siklus menstruasi ovulasi mungkin tidak
teratur selama 12 sampai 18 bulan setelah menarche.24,30Frekuensi
ovulasi berhubungan dengan usia dan waktu sejak menarche.19Pada
tahun setelah menarche, mekanisme umpan balik pada aksis HPO
mungkin belum matang, dan lonjakan hormon luteinizing (LH) yang
diperlukan untuk ovulasi gagal terjadi.30Selama perimenopause, siklus
anovulasi terjadi karena penurunan kualitas dan kuantitas folikel
ovarium. Ketika fungsi ovarium menurun, sekresi estrogen berlanjut,
dan sekresi progesteron menurun. Kronis
Fase luteal
Estrogen Progesteron
Siklus anovulasi dan sekresi estrogen yang tidak dilawan
menyebabkan proliferasi endometrium dan peningkatan risiko polip,
hiperplasia endometrium, dan karsinoma endometrium.24
Anovulasi juga terjadi setiap saat selama tahun-tahun
reproduksi karena penyebab patologis. Penyebab paling umum
dari disfungsi ovulasi nonfisiologis adalah PCOS, amenore
hipotalamus, hiperprolaktinemia, dan kegagalan ovarium
prematur. PCOS, bertanggung jawab atas 55% hingga 91% kasus
disfungsi ovulasi, terjadi pada sekitar 7% wanita.13,24
Patofisiologi
Siklus ovulasi yang normal meliputi perkembangan folikel, ovulasi,
korpus luteumpengembangan, danluteolisis. Selama siklus,
endometrium berproliferasi dan mengalami perubahan sekretorik
dan deskuamasi. Hal ini dipengaruhi oleh estrogen saja, kemudian
oleh estrogen dan progesteron, dan berpuncak pada penghentian
estrogen dan progesteron. Progesteron menghentikan pertumbuhan
endometrium dan merangsang diferensiasi endometrium. Pada
wanita anovulasi, korpus luteum tidak terbentuk, dan ovarium tidak
mensekresi progesteron. Tanpa progesteron, tidak ada deskuamasi
atau diferensiasi endometrium. Estrogen kronis yang tidak dilawan
menyebabkan proliferasi endometrium. Endometrium menjadi
vaskular dan rapuh, mengakibatkan perdarahan menstruasi nonsiklik.
Endometrium juga dapat menjadi hiperplastik dan berkembang
menjadi keadaan prakanker, meningkatkan risiko wanita terkena
kanker endometrium (lihat Tabel 49-2).1
Penyebab patologis yang paling umum dari anovulasi adalah
PCOS. Dua set kriteria terkait erat telah dikembangkan. Kriteria
Rotterdam mengidentifikasi PCOS sebagai sindrom disfungsi
ovarium yang didiagnosis ketika dua dari karakteristik berikut
ada: (a)oligoanovulasiatau anovulasi; (b) tanda klinis (hirsutisme,
akne) atau bukti laboratorium hiperandrogenisme (total
testosteron dan globulin pengikat hormon seks); dan (c)
morfologi ovarium polikistik pada USG.13,31The Androgen Excess
and PCOS Society (AE-PCOS) mendefinisikan PCOS sebagai
hiperandrogenisme (klinis atau biokimia), disfungsi ovarium
 BAB 49 | GANGGUAN TERKAIT MENSTRUASI 767

Tabel 49–2
Patofisiologi Gangguan Pendarahan Menstruasi Terpilih1,6,13,19,22–25

Sistem organ Kondisi Temuan Patofisiologi/Laboratorium

Amenore1,6,22
Rahim Sindrom Asherman Perlengketan uterus pascakuret/pasca operasi
Kelainan rahim bawaan Perkembangan rahim yang tidak normal
ovarium Sindrom Turner Kekurangan folikel ovarium
Disgenesis gonad Anomali genetik lainnya
Kegagalan ovarium prematur Hilangnya folikel lebih awal
Kemoterapi/radiasi Toksin gonad
Hipofisis anterior Adenoma yang mensekresi prolaktin hipofisis ↑ Prolaktin menekan aksis HPO
Hipotiroidisme TRH menyebabkan↑ prolaktin, kelainan lainnya
Obat-obatan—antipsikotik, verapamil ↑ Prolaktin menekan aksis HPO
Hipotalamus Amenore hipotalamus “Fungsional” ↓ Sekresi GnRH berdenyut tanpa adanya kelainan lain
Makan tidak teratur ↓ Sekresi GnRH pulsatil,↓ FSH dan LH sekunder untuk penurunan berat badan
Latihan ↓ Sekresi GnRH pulsatil,↓ FSH dan LH sekunder untuk lemak tubuh yang rendah
Anovulasi/PCOS Produksi gonadotropin dan estrogen asinkron, abnormal
pertumbuhan endometrium
Perdarahan Anovulasi1,13,23,24
Penyebab fisiologis Masa remaja Sumbu hipotalamus-hipofisis-ovarium yang belum matang: tidak ada lonjakan LH
Perimenopause Fungsi ovarium yang menurun
Penyebab patologis Anovulasi hiperandrogenik (PCOS, Hiperandrogenisme: testosteron tinggi, LH tinggi, hiperinsulinemia,
hiperplasia adrenal kongenital, tumor dan resistensi insulin
penghasil androgen)
Disfungsi hipotalamus (fisik atau Supresi sekresi GnRH pulsatil dan defisiensi estrogen:
stres emosional, olahraga, penurunan berat badan, LH rendah, FSH rendah

anoreksia nervosa)
Hiperprolaktinemia (tumor kelenjar hipofisis, Prolaktin tinggi
obat psikiatri)
Hipotiroidisme TSH tinggi
Premature ovarian failure FSH tinggi
Menoragia25
Hematologi penyakit von Willebrand Defek faktor VII menyebabkan gangguan adhesi platelet dan peningkatan
waktu pendarahan
Purpura trombositopenik idiopatik Penurunan trombosit yang bersirkulasi—bisa akut atau kronis
hati Sirosis Penurunan metabolisme estrogen, mendasari koagulopati
Kelenjar endokrin Hipotiroidisme Perubahan pada sumbu HPO
rahim fibroid Perubahan endometrium, perubahan kontraktilitas uterus
Adenomiosis Perubahan endometrium, perubahan kontraktilitas uterus
Polip endometrium Perubahan endometrium
Kanker ginekologi Berbagai perubahan displastik endometrium, uterus, serviks

,tinggi;,rendah; FSH, hormon perangsang folikel; GnRH, hormon pelepas gonadotropin; HPO, sumbu hipotalamus-hipofisis-ovarium; LH,
hormon luteinisasi; PCOS, sindrom ovarium polikistik; TRH, hormon pelepas tirotropin; TSH, hormon perangsang tiroid.

(oligoanovulasi atau ovarium polikistik) dan menyingkirkan penyebab Perlakuan

lain dari kelebihan androgen.32Tidak ada gen atau zat lingkungan
yang tampaknya menyebabkan PCOS.13Namun, pengelompokan
keluarga kasus PCOS menunjukkan bahwa genetika berperan.
Resistensi insulin, hiperandrogenisme, dan perubahan gonadotropin
juga mempengaruhi perkembangan PCOS. Penyebab yang mendasari
peningkatan androgen tidak diketahui.32,33
Baru-baru ini, diskusi mengenai hubungan dengan penyakit
kardiovaskular telah ditekankan. PCOS dikaitkan dengan dua hingga lima
kali peningkatan risiko terkena diabetes tipe 2.13Pada wanita dengan PCOS,
sekitar 60% sampai 80% mengalami gangguan toleransi glukosa (TGT).34
Selain itu, pada wanita obesitas dengan PCOS, prevalensi IGT meningkat
menjadi 95%, dan 70% mengalami dislipidemia.13,34
Wanita dengan PCOS harus diskrining untuk IGT, diabetes,
hipertensi, dan dislipidemia.13Jika ada, ada peningkatan risiko
kejadian kardiovaskular.34,35
»»Hasil yang diinginkan
Hasil terapi yang diinginkan adalah untuk menghentikan perdarahan akut, mencegah
episode perdarahan nonsiklik di masa depan, mengurangi komplikasi jangka panjang
dari anovulasi (misalnya, osteopenia dan infertilitas), dan meningkatkan kualitas hidup
secara keseluruhan.24
»» Terapi Nonfarmakologis
Pilihan pengobatan nonfarmakologis tergantung pada penyebab yang mendasarinya.
Untuk semua wanita dengan PCOS, penurunan berat badan mungkin bermanfaat. Pada
wanita yang kelebihan berat badan atau obesitas, penurunan berat badan sebesar 5%
telah dikaitkan dengan kembalinya menstruasi, peningkatan tingkat kehamilan, dan
penurunan kadar hirsutisme, glukosa, dan lipid.13
Pada wanita yang telah selesai melahirkan anak atau yang telah gagal
dalam manajemen medis, ablasi atau reseksi endometrium, dan
768 BAGIAN 8 | GANGGUAN ginekologi dan obstetri

Amenore hadir
dan tes kehamilan negatif

Penyebab yang mendasari?sebuah

Anoreksia; Hiperprolaktinemia Anovulasi Lainnya/

berlebihan sekunder untuk tidak dikenal
latihan PCOS
Agonis dopamin
Progestin untuk menginduksi

↑ Bobot;↓ tingkat latihan; Apakah kehamilan merupakan pendarahan penarikan

mempertimbangkan tujuan "langsung"? diikuti oleh
psikoterapi estrogen/progestin
terapi
Ya Tidak

EFEKTIF? Estrogen Kontrasepsi oral

alat modulasi mengandung
antiandrogenik
Ya Tidak
progesteron atau
Melanjutkan Pertimbangkan estrogen AKDR progestin
(misalnya, CHC oral, + /– metformin
kuda terkonjugasi
estrogen atau etinil
patch estradiol)

sebuahTerlepas dari penyebabnya, asupan kalsium dan vitamin D yang cukup harus dipastikan.

GAMBAR 49–4.Algoritma pengobatan untuk amenore. (CHC, kontrasepsi hormonal kombinasi; IUD, alat kontrasepsi dalam rahim; PCOS,
sindrom ovarium polikistik.)

histerektomi adalah pilihan bedah. Prosedur yang disukai tidak jelas. »» Terapi Farmakologi
Untuk jangka pendek, tampak bahwa ablasi atau reseksi Tabel 49-1 merangkum agen terapeutik dan dosis.
menghasilkan lebih sedikit morbiditas dan periode pemulihan yang
lebih pendek.36Namun, sejumlah besar wanita ini akhirnya menjalani EstrogenEstrogen adalah pengobatan yang direkomendasikan untuk
histerektomi dalam waktu 5 tahun.24 mengelola episode perdarahan akut. Ini mempromosikan pertumbuhan
dan stabilisasi endometrium.24Diberikan sebagai CHC, ia telah menghindari
operasi darurat pada 95% pasien.8Kemudian harus dilanjutkan untuk
mencegah perdarahan anovulasi berulang. Terapi jangka panjang dengan
CHC mengurangi risiko kanker endometrium dibandingkan dengan terapi
estrogen tanpa lawan.6CHCs menekan hormon ovarium dan produksi
Presentasi Klinis dan Diagnosis androgen adrenal dan secara tidak langsung meningkatkan sex hormone-
Perdarahan Anovulasi binding globulin (SHBG). Ini, pada gilirannya, mengikat dan mengurangi
androgen yang bersirkulasi.13,24,37Untuk wanita dengan kadar androgen
Umum tinggi dan tanda-tanda terkait (misalnya, hirsutisme, jerawat), CHC dosis
• Distres akut mungkin ada atau mungkin tidak ada rendah (35 mcg atau kurang etinil estradiol) adalah pengobatan pilihan.24
CHC yang mengandung drospirenone, yang memiliki dampak lebih besar
Gejala pada peningkatan SHBG dan efek antiandrogenik, dapat dipertimbangkan.
• Pendarahan vagina yang tidak teratur, berat, atau Namun, sampai saat ini tidak ada konsensus mengenai pilihan CHC
33

berkepanjangan, gejala perimenopause (hot flashes, dll) terbaik untuk mengobati PCOS.13

Tanda-tanda Medroksiprogesteron AsetatDepot dan medroksiprogesteron asetat

• Jerawat, hirsutisme, obesitas oral intermiten menekan gonadotropin hipofisis dan androgen yang
bersirkulasi pada wanita dengan PCOS.13Selanjutnya, progesteron
Tes laboratorium siklik dapat bermanfaat bagi wanita yang lebih tua dari 40 tahun
• Jika mencurigai PCOS, pertimbangkan testosteron bebas atau total, dengan perdarahan anovulasi.24Mirip dengan penggunaan CHC,
glukosa puasa, panel lipid puasa. medroksiprogesteron asetat oral telah mencegah operasi darurat
• Jika dicurigai perimenopause, FSH. pada 100% pasien dengan perdarahan uterus akut yang memerlukan
perhatian medis segera.8
Tes Diagnostik Lainnya
• Ultrasonografi panggul untuk mengevaluasi ovarium polikistik Modulator EstrogenJika tujuannya adalah untuk menginduksi
ovulasi, pengobatan pilihan adalah klomifen sitrat. Ini kira-kira

Pertemuan Pasien 2
Seorang wanita 40 tahun datang ke kantor Anda untuk
pemeriksaan ginekologi rutin. Dia masuk menarche pada usia 12
tahun. Periode menstruasi terakhirnya adalah 3 bulan yang lalu.
Menstruasinya sering tidak teratur dan terjadi setiap 2 sampai 3
bulan. Semua Pap smear sebelumnya normal, dan tidak ada
riwayat infeksi menular seksual. Dia memiliki satu pasangan
seksual yang dia nikahi. Dia memiliki satu kehamilan yang sukses
yang memakan waktu "beberapa tahun" dan tiga kursus
clomiphene karena "folikel" di indung telurnya. PMH-nya
signifikan untuk diabetes dan hipertensi di mana dia
mengonsumsi metformin 1000 mg per oral dua kali sehari dan
lisinopril 10 mg per oral sekali sehari. Dia sudah menikah dan
tidak menggunakan kontrasepsi apapun. Dia mencatat bahwa
mereka telah memutuskan untuk tidak terus mencoba untuk
memiliki anak. Pada pemeriksaan,
Lab:HCG urin negatif, testosteron bebas 100 ng/dL (3,47
nmol/L) (meningkat), TSH 2,1 IU/mL (2,1 mIU/L) (dalam
batas normal), prolaktin 9 ng/mL (9 mcg/L [391 pmol /L])
(dalam batas normal), glukosa puasa 120 mg/dL
(6,7 mmol/L). Panel lipid puasa: kolesterol total 181 mg/dL
(4,68 mmol/L), kolesterol HDL 58 mg/dL (1,50 mmol/L),
trigliserida 65 mg/dL (0,73 mmol/L), kolesterol LDL 110
mg/dL (2,84 mmol/L)
USG panggul:17 folikel di ovarium kanan, 13 folikel di ovarium kiri,
peningkatan volume ovarium 12 mL
Gangguan anovulasi apa yang paling mungkin terjadi?
Tanda/gejala apa yang mendukung kesimpulan ini?
Terapi farmakologis apa yang direkomendasikan untuk
pasien ini?
tiga kali lebih efektif daripada metformin dalam mencapai kelahiran
hidup.13Data terbatas menunjukkan bahwa menambahkan metformin
ke klomifen sitrat mungkin lebih efektif dalam meningkatkan tingkat
kehamilan, terutama pada wanita obesitas dengan PCOS yang
resisten terhadap monoterapi klomifen sitrat.13,33,38Pengobatan
dengan klomifen sitrat umumnya direkomendasikan setelah
penarikan induksi perdarahan dengan medroksiprogesteron asetat
oral, 10 mg/hari selama 10 hari.
Data terbaru menunjukkan efek menguntungkan dengan penggunaan letrozole
untuk meningkatkan kesuburan. Dalam percobaan besar, bila dibandingkan dengan
klomifen sitrat, letrozole memiliki angka kelahiran hidup yang secara statistik lebih
tinggi dengan profil efek samping yang serupa. Percobaan tambahan diperlukan untuk
mendukung temuan ini.12,33
Agen sensitisasi insulinMetformin meningkatkan sensitivitas insulin dan
direkomendasikan pada wanita yang tidak dapat mentoleransi CHC dan
memiliki IGT atau diabetes mellitus tipe-2.33
dengan PCOS, ini terkait dengan penurunan konsentrasi androgen yang
bersirkulasi, peningkatan tingkat ovulasi, dan peningkatan toleransi
glukosa. Selain itu, metformin dapat menurunkan risiko kardiovaskular
dan meningkatkan penurunan berat badan.13Perbaikan ini dikaitkan
dengan peningkatan SHBG yang terjadi melalui peningkatan sensitivitas
insulin. Khususnya, metformin, agen kategori B kehamilan, tidak
direkomendasikan sebagai monoterapi untuk meningkatkan ovulasi dan
kesuburan. Thiazolidinediones tidak lagi direkomendasikan karena rasio
risiko-manfaat yang buruk.33
BAB 49 | GANGGUAN TERKAIT MENSTRUASI 769
Perdarahan Anovulasi pada Remaja
Siklus anovulasi sering terjadi pada tahun-tahun perimenarki.
Ovulasi biasanya terjadi satu tahun atau lebih setelah menarche.
Ketika perdarahan anovulasi terjadi pada populasi ini, mungkin
berlebihan. Dengan demikian, pasien harus dievaluasi untuk
diskrasia darah, termasuk penyakit von Willebrand, defisiensi
protrombin, dan purpura trombositopenia idiopatik.24,25
Pada remaja, diskrasia darah harus diobati. Pendarahan akut dan
parah ditangani dengan estrogen dosis tinggi. CHCs dosis rendah (35
mcg atau kurang etinil estradiol) adalah pengobatan pilihan pada
remaja dengan anovulasi kronis.24Jika ada obesitas, perubahan gaya
hidup juga dianjurkan sebagai lini pertama, dan jika ada IGT atau
sindrom metabolik, metformin dapat direkomendasikan.33
MENORRHAGIA
Menoragiamenggambarkan perdarahan menstruasi yang berkepanjangan
(berlangsung lebih dari 7 hari) atau siklus, perdarahan menstruasi berat (HMB;
lebih besar dari 80 mL per siklus).23,30,39Sulit untuk mengukur kehilangan darah
menstruasi dalam praktek klinis. Banyak wanita dengan kehilangan darah
kurang dari 80 mL mencari perhatian medis dengan kekhawatiran masalah
aliran penahanan, aliran deras yang tidak dapat diprediksi, penurunan kualitas
hidup, dan gejala dismenore lainnya.39
Epidemiologi dan Etiologi
Tingkat menoragia pada wanita sehat berkisar antara 9% hingga 14%,
tetapi dapat mencapai 30%.23,39 Penyebab menoragia bisa:
Presentasi Klinis dan Diagnosis
Menoragia
Umum
• Distres akut mungkin ada atau mungkin tidak ada
Gejala
• Laporan aliran menstruasi yang berat/berkepanjangan.
• Kelelahan dan pusing dalam kasus kehilangan darah yang
parah.
• Dismenore mungkin merupakan gejala yang menyertai
Tanda-tanda
• Ortostasis, takikardia, dan pucat dapat dicatat, terutama
dengan kehilangan darah akut yang signifikan.
Tes laboratorium
• Hitung darah lengkap (CBC) dan kadar feritin;
hemoglobin dan hematokrit hasil mungkin rendah.
• Jika riwayat menentukan, pengujian dapat dilakukan untuk mengidentifikasi
gangguan koagulasi sebagai penyebabnya.
Pada pasien Tes Diagnostik Lainnya
• USG panggul
• Pencitraan resonansi magnetik panggul (MRI)
• Pap smear
• Biopsi endometrium
• Histeroskopi
• Sonohisterogram
770 BAGIAN 8 | GANGGUAN ginekologi dan obstetri

Menoragia hadir

Kontrasepsi yang diinginkan?

Tidak Ya

NSAID atau traneksamat Pertimbangkan levonorgestrel-

Asam × 5 hari melepaskan IUD

EFEKTIF? EFEKTIF?

Ya Tidak Ya Tidak

Melanjutkan Melanjutkan Mempertimbangkan

Pertimbangkan luteal
terapi levonorgestrel- CHC lisan
fase progesteron
melepaskan IUD
× 21 hari mulai
pada hari ke 5

EFEKTIF?

EFEKTIF? Ya Tidak

Lanjutkan lisan
Ya Tidak Pertimbangkan konservatif
CHC ablasi endometrium
Melanjutkan
Pertimbangkan penggunaan operasi
levonorgestrel
terapi
IUD, CHC oral,
ATAU konservatif
endometrium
operasi ablasi

GAMBAR 49–5.Algoritma pengobatan untuk menoragia. (CHC, kontrasepsi hormonal kombinasi; IUD, alat kontrasepsi dalam rahim; NSAID,
obat antiinflamasi nonsteroid.)

dibagi menjadi kelainan sistemik dan kelainan saluran Terapi Farmakologi

»»

reproduksi. Kehamilan intrauterin, kehamilan ektopik, dan
keguguran berada di bagian atas daftar diagnosis banding untuk setiap
wanita yang mengalami menstruasi berat. Selain itu, keganasan dan
infeksi saluran genital dapat muncul dengan perdarahan abnormal.23
Gangguan sistemik meliputi disfungsi koagulasi seperti penyakit von
Willebrand dan gangguan fungsi trombosit.23,25,30
Hipotiroidisme juga dikaitkan dengan menstruasi yang berat.
Penyebab menoragia pada saluran reproduksi spesifik lebih
sering terjadi pada wanita usia subur, termasuk fibroid,
adenomiosis, polip endometrium, dan keganasan ginekologi.30
Patofisiologi
Tabel 49-2 menjelaskan patofisiologi menoragia dan kondisi
spesifik yang menyebabkan menoragia.
Perlakuan
»»Hasil yang diinginkan
Tujuan terapi adalah untuk mengurangi aliran darah menstruasi,
mengurangi risiko anemia, meningkatkan kualitas hidup, dan menunda
kebutuhan untuk intervensi bedah. Rekomendasi pengobatan diuraikan
dalam Tabel 49-1 danGambar 49–5.
»» Terapi Nonfarmakologis
Intervensi bedah dicadangkan untuk pasien yang tidak responsif terhadap
pengobatan farmakologis dan termasuk ablasi endometrium dan
histerektomi.36
Obat Antiinflamasi Nonsteroid (NSAID)NSAID adalah pengobatan
lini pertama untuk menoragia yang terkait dengan siklus ovulasi.37
Mereka diambil hanya selama menstruasi, dan penurunan kehilangan
darah 20% sampai 35% dilaporkan pada 75% wanita yang diobati.10,37
Pengurangan ini berbanding lurus dengan
Pertemuan Pasien 3
Seorang gadis 14 tahun datang ke dokternya melaporkan nyeri
panggul sedang dan kram selama menstruasi. Dia juga mencatat
bahwa menstruasinya "berat" dan membutuhkan penggantian
tampon setiap 3-4 jam. Siklus menstruasi terakhirnya adalah 12 hari
yang lalu, dan dia mengalami siklus menstruasi pertamanya pada usia
12 tahun. Dia tidak aktif secara seksual. Dia tidak minum obat rutin.
Dia berada di tim voli sekolah menengah.
Identifikasi tujuan pengobatan untuk menoragia pasien ini. Tes
diagnostik apa yang harus dipertimbangkan?
Terapi farmakologis apa yang direkomendasikan untuk
pasien ini?
Parameter pemantauan apa yang direkomendasikan untuk
menilai kemanjuran dan keamanan pilihan terapi?
 BAB 49 | GANGGUAN TERKAIT MENSTRUASI 771

Tabel 49–3
Ukuran Hasil yang Diharapkan untuk Gangguan Pendarahan Menstruasi Terpilih19,23–26,39

menstruasi
Kekacauan Ukuran Hasil yang Diharapkan

Amenore Kemanjuran:Perkembangan payudara normal (terutama amenore primer pada remaja); pelestarian/peningkatan BMD;
kembalinya menstruasi.
Waktu untuk bantuan/efek:Menstruasi harus terjadi dalam 1-2 bulan terapi.
anovulasi Kemanjuran:Pengurangan perdarahan akut bila ada; ovulasi dan kehamilan berikutnya pada wanita yang menginginkan ini; dikurangi
berdarah risiko mengembangkan komplikasi PCOS jangka panjang (misalnya, diabetes dan penyakit kardiovaskular); peningkatan kualitas hidup.
Waktu untuk bantuan/efek:Pengobatan akut perdarahan berat harus mengurangi perdarahan dalam waktu 10 hari dari onset terapi;
kembalinya ovulasi mungkin memerlukan beberapa bulan terapi; ketika CHC oral digunakan, kontrol perdarahan abnormal dapat
diharapkan dalam 1-2 siklus pengobatan.
Dismenore Kemanjuran:Pengurangan nyeri panggul terkait menstruasi; pengurangan waktu yang hilang dari pekerjaan/sekolah; peningkatan kualitas hidup.
Waktu untuk bantuan/efek:Peningkatan rasa sakit dapat diamati dalam beberapa jam terapi NSAID; peningkatan dengan opsi lain
seperti CHC oral dapat diamati setelah 1-3 siklus penggunaan penuh.
Menoragia Kemanjuran:Penurunan jumlah kehilangan darah dengan menstruasi (pantau penurunan berapa kali produk kebersihan kewanitaan
seperti pembalut dan tampon perlu diganti selama menstruasi); peningkatan hemoglobin/hematokrit jika ada
anemia karena menoragia.
Waktu untuk bantuan/efek:Penurunan kehilangan darah menstruasi harus diwujudkan dalam 1-2 siklus inisiasi terapi.

BMD, kepadatan mineral tulang; CHC, kontrasepsi hormonal kombinasi; NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid; PCOS, sindrom ovarium polikistik.

jumlah kehilangan darah sebelum perawatan.10Mereka juga dapat siklus.16Seperti NSAID, sebanding dengan kehilangan
pengurangan kehilangan darah adalah
meningkatkan dismenorea. darah sebelum pengobatan.

Kontrasepsi Hormonal KombinasiCHC bermanfaat bagi wanita dengan
menoragia yang tidak menginginkan kehamilan. Penurunan 40% sampai
50% pada kehilangan darah menstruasi dilaporkan pada 68% pasien
menoragia yang diobati dengan CHC oral yang mengandung lebih dari
atau sama dengan 35 mcg estradiol.10,16Pilihan siklus terus menerus dan
diperpanjang juga dapat mengurangi jumlah menstruasi
ProgestinMenoragia juga dapat diobati dengan IUD pelepas
levonorgestrel, yang secara konsisten mengurangi aliran menstruasi
sebesar 75% hingga 95%, dan setelah 12 bulan, 20% hingga 80%
wanita mengalami amenore.10,16,17,37,40Jika dibandingkan dengan ablasi
endometrium, AKDR levonorgestrel menyebabkan penurunan serupa
pada kehilangan darah menstruasi setelah 6, 12, dan 24 bulan.41

Proses Perawatan Pasien

Penilaian Pasien: Pengembangan Rencana Perawatan:

• Berdasarkan pemeriksaan fisik, riwayat, dan tinjauan sistem,
pemeriksaan tambahan mungkin diperlukan (misalnya,
amenore, menoragia, AUB, atau PMDD).
• Gejala dokumen.
• Melakukan anamnesa obat. Apakah ada perawatan yang membantu di
masa lalu?
• Tinjau riwayat medis dan data laboratorium. Apakah
pasien mengalami komplikasi, seperti gejala anemia pada
pasien dengan menoragia atau kesulitan hamil pada
wanita dengan amenore atau perdarahan anovulasi?
• Mendidik pasien tentang modifikasi gaya hidup yang akan
memperbaiki gejala dan mencegah komplikasi.
• Pilih farmakoterapi, jika diindikasikan, yang aman dan
efektif.
• Tentukan apakah perawatan pemeliharaan jangka panjang
diperlukan.
• Mengatasi masalah pasien pada kualitas hidup
(fungsi fisik, psikologis, dan sosial) dan infertilitas.
• Diskusikan pentingnya kepatuhan terhadap manajemen
pengobatan dan modifikasi gaya hidup.

Evaluasi Tindak Lanjut:

• Tinjau data diagnostik yang tersedia untuk menentukan status
hormonal, reproduksi, dan kehamilan. Apakah pasien memerlukan tes • Mengembangkan rencana untuk menilai efektivitas dan

kehamilan? keamanan farmakoterapi.

• Menilai peningkatan kualitas hidup dan kesejahteraan.

Evaluasi Terapi:
• Tinjau riwayat medis, temuan pemeriksaan fisik,
• Apakah farmakoterapi saat ini aman dan efektif; apakah
laboratorium dan tes diagnostik.
dosisnya sesuai?
• Evaluasi untuk reaksi obat yang merugikan, alergi obat, dan
• Apakah pasien patuh terhadap terapi saat ini?
interaksi obat.
• Apakah pasien memiliki pertanggungan asuransi resep?
772 BAGIAN 8 | GANGGUAN ginekologi dan obstetri

Dibandingkan dengan histerektomi, ini mengarah pada tingkat kepuasan yang AKDR Perangkat intrauterin
sama dan peningkatan kualitas hidup.10,42 LH Hormon luteinisasi
Terapi progestin siklik, baik selama fase luteal atau selama 21 hari KKL Medroxyprogesterone acetate
dari siklus menstruasi, mengurangi kehilangan darah menstruasi.10 MRI Magnetic resonance imaging Obat
IUD levonorgestrel lebih efektif daripada norethindrone oral yang NSAID antiinflamasi nonsteroid
diberikan secara siklis.16Dalam sebuah penelitian label terbuka kecil, AKDR OC Kontrasepsi oral
levonorgestrel menghasilkan pengurangan kehilangan darah menstruasi
PCOS Sindrom ovarium polikistik Penyakit
yang lebih besar dan jumlah hari yang hilang di tempat kerja atau sekolah
PID radang panggul globulin pengikat
SHBG hormon seks Stimulasi saraf listrik
dibandingkan dengan CHC oral.43Terapi progestin oral dianggap sebagai
PULUHAN transkutan
pilihan lini ketiga.10

Asam traneksamatAsam traneksamat mengurangi aktivitas plasmin

dan aktivator plasminogen jaringan.10,44Sementara produk rilis
langsung telah tersedia untuk waktu yang lama, produk rilis yang REFERENSI
dimodifikasi baru-baru ini tersedia. Ini memiliki tolerabilitas 1. Fritz MA, Speroff L. Endokrinologi Ginekologi Klinis dan
gastrointestinal yang lebih baik dan memberi wanita pilihan non- Infertilitas, edisi ke-8. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
hormonal lain untuk mengelola menoragia.44,45Selain itu, dapat Wilkins, 2010: 567–589.
direkomendasikan untuk wanita dengan penyakit von Willebrand. 2. Osayande AS, Mehulic S. Diagnosis dan Penatalaksanaan Awal
Dismenore. Saya Dokter Fam. 2014;89(5):341–346.
Menoragia pada Remaja 3. Morrow C, Naumburg EH. Dismenore. Praktik Kantor Klinik
Prim Care. 2009;36:19–32.
Hingga 50% remaja dengan menoragia telah terbukti memiliki
4. Lentz GM. Dismenore primer dan sekunder, sindrom pramenstruasi,
gangguan perdarahan, paling sering penyakit von Willebrand
dan gangguan disforik pramenstruasi: Etiologi, diagnosis, manajemen.
atau disfungsi trombosit.25Meskipun penyakit von Willebrand
Dalam: Lentz GM, ed. Ginekologi Komprehensif, edisi ke-6.
memiliki insiden 1% hingga 2% pada populasi umum,
Philadelphia, PA: Mosby Elsevier, 2013:791–803.
diperkirakan 5% hingga 36% remaja yang mengalami menstruasi
5. Harel Z. Dismenore pada remaja. Ann NY Acad Sci.
berat mengalami gangguan ini.25,26Gangguan fungsi trombosit 2008;1135:185–195. doi: 10.1196/annals.1429.007.
terjadi pada 2% sampai 44% remaja dengan menoragia.25 6. Klein DA, Poth MA. Amenore: Pendekatan Diagnosis dan
Manajemen. Saya Dokter Fam. 2013;87(11):781–788.
EVALUASI HASIL 7. Wang AT, Mullan RJ, Lane MA, dkk. Pengobatan
Keberhasilan pengobatan untuk gangguan terkait menstruasi diukur hiperprolaktinemia: tinjauan sistematis dan meta-analisis.
dengan sejauh mana pengobatan (a) mengurangi atau membalikkan
Tinjauan Sistematis. 2012;1:33.
8. Hartmann KE, Jerome RN, Lindegren ML, dkk. Penatalaksanaan
gejala, (b) mencegah atau membalikkan komplikasi (misalnya,
Perawatan Primer Perdarahan Uterus Abnormal. Tinjauan
osteoporosis, anemia, dan infertilitas), dan (c) menyebabkan efek
Efektivitas Komparatif No. 96. (Disiapkan oleh Pusat Praktik
samping yang minimal. Dimulainya kembali siklus menstruasi yang
Berbasis Bukti Vanderbilt berdasarkan Kontrak No.
teratur dengan gejala pramenstruasi atau dismenore minimal harus
290-2007-10065 I.) Publikasi AHRQ No. 13-EHC025-EF. Rockville,
terjadi. Tergantung pada keinginan untuk konsepsi dan terapi terkait,
MD: Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan. Maret 2013.
siklus ini mungkin ovulasi atau anovulasi. 9. Wong CL, Garquhar C, Roberts H, Proctor M. Pil kontrasepsi oral
Kaji efektivitas pengobatan dalam mengembalikan siklus untuk dismenorea primer. Sistem Basis Data Cochrane Rev.
menstruasi normal dengan efek samping minimal setelah interval 2009;4:CD002120.
pengobatan yang tepat (1-2 bulan). Kaji peningkatan 10. Fraser IS, Porte RJ, Kouides PA, Lukes AS. Tinjauan manfaat-risiko agen
kesejahteraan dan kualitas hidup (misalnya, fungsi fisik, hemostatik sistemik: bagian 2: pada perdarahan menstruasi yang
psikologis, dan sosial). Evaluasi pasien untuk reaksi obat yang berlebihan atau berat. Obat Saf. 2008;31(4):275–282.
merugikan (lihat Tabel 49-1), alergi obat, dan interaksi obat.Tabel 11. Manis MG, Schmidt-Dalton TA, Weiss PM. Evaluasi dan
49–3daftar ukuran hasil yang diharapkan untuk setiap gangguan Penatalaksanaan Perdarahan Uterus Abnormal pada Wanita
terkait menstruasi yang dibahas. Premenopause. Saya Dokter Fam. 2012;85(1):35–43.
12. Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, dkk. Letrozole versus
Clomiphene untuk Infertilitas pada Sindrom Ovarium Polikistik. N
Singkatan Diperkenalkan Engl J Med. 2014;371:119-29. DOI: 10.1056/NEJMoa1313517
13. Sindrom ovarium polikistik. Buletin Praktik ACOG No. 108. American
dalam Bab ini College of Obstetricians and Gynecologists. Ginekolog Obstesi. 2009
(Ditegaskan kembali 2013); 114:936–949.
ACOG American College of Obstetricians and Gynaecologists 14. Lobo RA. Amenore primer dan sekunder dan pubertas dini:
AUB Perdarahan uterus anovulasi
etiologi, evaluasi diagnostik, manajemen. Dalam: Lentz
BMD Kepadatan mineral tulang
G, ed. Ginekologi Komprehensif, edisi ke-6. Philadelphia, PA:
BMI Indeks massa tubuh
Mosby Elsevier, 2013:815–836.
CBC Hitung darah lengkap
15. Lexi-Comp Online. Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc., 2014.
CEE Estrogen kuda terkonjugasi
CHC Kontrasepsi hormonal kombinasi 16. Penggunaan kontrasepsi hormonal nonkontrasepsi. Buletin
FSH Hormon perangsang folikel Praktik ACOG No. 110. American College of Obstetricians and
GI gastrointestinal Gynecologists. Ginekolog Obstesi. 2010 (ditegaskan kembali
GnRH Hormon pelepas gonadotropin 2014);115: 206–18.
HCG Human chorionic gonadotropin 17. Kontrasepsi Reversibel Kerja Panjang: Implan dan Alat
HMB Perdarahan menstruasi berat Intrauterin. Buletin Praktik ACOG No. 121. American College
HPO Hipotalamus-hipofisis-ovarium of Obstetricians and Gynecologists. Ginekolog Obstesi.
IGT Gangguan toleransi glukosa 2011(Ditegaskan kembali 2013);118:184–195.
 BAB 49 | GANGGUAN TERKAIT MENSTRUASI
18. Kriteria kelayakan medis AS untuk penggunaan kontrasepsi, 2010.
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC). Rekomendasi
MMWR Rep. 2010;59(RR-4):1–86.
19. Menstruasi pada anak perempuan dan remaja: menggunakan siklus
menstruasi sebagai tanda vital. Opini Komite ACOG No. 349. American
Academy of Pediatrics; American College of Obstetricians and
Gynecologists. Ginekolog Obstesi. 2006(Ditegaskan kembali 2009);108:
1323–1328.
20. Evaluasi amenore saat ini. Komite Praktek American
Society for Reproductive Medicine. steril fertil.
2008;90:S219–S225.
21. Umland EM, Klootwyk JM. Gangguan terkait menstruasi
(Bab 63). Dalam: Farmakoterapi: Pendekatan
Patofisiologis, edisi ke-9. New York, NY: McGraw-Hill, 2014.
22. Deligeoroglou E, Athanasopoulos N, Tsimaris P, dkk. Evaluasi
dan manajemen amenore remaja. Ann NY Acad Sci.
2010;1205:23–32.
23. Lobo RA. Perdarahan uterus abnormal: perdarahan uterus
disfungsional ovulasi dan anovulasi, manajemen perdarahan
berlebihan akut dan kronis. Dalam: Lentz GM, ed. Ginekologi
Komprehensif, edisi ke-6. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier, 2013:
808–814.
24. Penatalaksanaan Perdarahan Anovulasi yang Berhubungan dengan
Disfungsi Ovulasi. Buletin Praktik ACOG No. 136 (2013). American
College of Obstetricians and Gynecologists. Ginekolog Obstesi.
2013;122:176–85.
25. Boswell HB. Remaja dengan menoragia: mengapa, siapa, dan
bagaimana mengevaluasi gangguan perdarahan. J Pediatr Adolsc
Gynecol. 2011;24(4):228–230.
26. Adams Hillard PJ. Menstruasi Pada Remaja Apa Yang Normal, Apa
Yang Tidak. Ann NY Acad Sci 2008;1135:29–35.
27. Majumdar A, Mangal NS. Hiperprolaktinemia. J Hum Reprod Sci.
2013 Juli-Sep;6(3):168–175.
28.Simon JA. Progestogen dalam pengobatan amenore
sekunder. J Reprod Med. 1999;44:185–189.
29. Tolaymat LL, Kaunitz AM. Penggunaan kontrasepsi hormonal pada
remaja: masalah kesehatan tulang. Curr Opin Obstet Ginekol.
2009;21(5):396–401.
30. Fritz MA, Speroff L. Endokrinologi Ginekologi Klinis dan
Infertilitas, edisi ke-8. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2010:591–619.
31. Kelompok Lokakarya Konsensus PCOS yang disponsori ESHRE/ASRM
Rotterdam. Konsensus 2003 yang direvisi tentang kriteria diagnostik dan
risiko kesehatan jangka panjang terkait dengan sindrom ovarium polikistik.
steril fertil. 2004;81(1):19–25.
32. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, dkk. Gugus Tugas pada
Fenotipe Sindrom Ovarium Polikistik dari The Androgen
Excess dan PCOS Society. Kriteria Androgen Excess and PCOS
Society untuk sindrom ovarium polikistik: laporan gugus
tugas lengkap. steril fertil. 2009;91:456–488.
773
33. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA. Diagnosis dan Pengobatan
Sindrom Ovarium Polikistik: Pedoman Praktik Klinis Masyarakat
Endokrin. J Clin Endokrinol Metab. 2013;98:4565–4592.
34. Wild RA, Carmina E, Diamanti-Kandarakis E, dkk. Penilaian
risiko kardiovaskular dan pencegahan penyakit
kardiovaskular pada wanita dengan sindrom ovarium
polikistik: pernyataan konsensus oleh Androgen Excess and
Polycystic Ovary Syndrome (AE-PCOS) Society. J Clin
Endokrinol Metab. 2010; 95(5):2038–2049.
35. Fauser BC, Tarlatzis BC, Rebar RW, dkk. Konsensus tentang aspek
kesehatan wanita dari sindrom ovarium polikistik PCOS): Kelompok
Lokakarya Konsensus PCOS ke-3 yang disponsori oleh Amsterdam
ESHRE/ASRM. steril fertil. 2012;97:28–38.
36. Munro MG, Dickersin K, Clark MA, dkk. Proyek Hasil
Perawatan Bedah untuk Pendarahan Uterus Disfungsional:
ringkasan dari Agency for Health Research and Quality-
sponsored randomized trial of endometrial ablation versus
histerectomy untuk wanita dengan perdarahan menstruasi
yang berat. Mati haid. 2011;18(4):445–452.
37. Casablanca Y. Manajemen perdarahan uterus disfungsional.
Obstet Ginekologi Klinik N Am. 2008;35:219–234.
38. Khorram O, Helliwell JP, Katz S, dkk. Dua minggu metformin
meningkatkan ovulasi dan profil metabolik yang diinduksi
klomifen sitrat pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik.
steril fertil. 2006;85(5):1448–1451.
39. Matteson KA, Pengurus LA, Munro MG, Clark MA. Perdarahan
uterus abnormal: tinjauan ukuran hasil berbasis pasien. steril
fertil. 2009;92(1): 205–216.
40. Reid PC, Virtanen-Kari S. Uji coba komparatif acak sistem
levonorgestrel intrauterine dan asam mefenamat untuk
pengobatan menoragia idiopatik: analisis ganda menggunakan
total kehilangan cairan menstruasi, kehilangan darah menstruasi
dan grafik penilaian kehilangan darah bergambar. Br J Obstet
Ginjal. 2005; 112:1121-1125.
41. Kaunitz AM, Meredith S, Inki P, dkk. Sistem intrauterin pelepas
Levonorgestrel dan ablasi endometrium pada perdarahan menstruasi
berat: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Ginekolog Obstesi.
2009;113:1104–1116.
42. Kim M, Seong SJ. Aplikasi klinis sistem intrauterin pelepas
levonorgestrel untuk penyakit ginekologi. Obstet Ginekol Sci.
2013;56(2):67–75.
43. Shaaban MM, Zekherah MS, El-Nashar SA, Sayed GH. Sistem
intrauterin pelepas Levonorgestrel dibandingkan dengan pil
kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah untuk menoragia
idiopatik: uji klinis acak. Kontrasepsi. 2011;83:48–45.
44. Kost A, Pitney C. Asam Traneksamat (Lysteda) untuk Pendarahan
Menstruasi Berat Siklik. Saya Dokter Fam. 2011 15 Okt;84(8): 883–
886.
45. Hrometz SL. Asam traneksamat pelepasan modifikasi oral untuk perdarahan
menstruasi yang berat. Farmakoterapi Ann. 2012;46(7-8):1047–53.