Penyesuaian dosis pada gangguan fungsi ginjal

1. Penyesuaian dosisn pada gagal ginjal kronik tergantung pada ekskresi obat tersebut
apakah melalui hati atau ginjal.
2. Pada sebagian  besar obat yang efek sampingnya tidak berhubungan atau sedikit
hubungannya dengan dosis, modifikasi regimen dosis secara tepat tidak diperlukan
dan cukup dilakukan perencanaan pengurangan dosis secara sederhana.
3. Pada obat yang lebih toksik dengan batas keamanan yang sempit, sebaiknya
digunakan regimen dosis yang didasarkan atas laju filtrasi glomerulus.
4. Pada obat yang efikasi dan toksisitasnya berkaitan erat dengan kadar plasma,
anjuran regimen hanya dapat dijadikan sebagai pedoman pengobatan awal, untuk
pengobatan selanjutnya harus disesuaikan dengan respon klinis dan kadar plasma.
5. Dosis pemeliharaan total  per hari suatu obat dapat dikurangi baik dengan cara
mengurangi dosis tiap kali pemberian atau dengan memperpanjang interval
pemberian antar dosis
6. Untuk penyesuaian dosis dan interval dosis pada pasien gagal ginjal kronik harus
diketahui dulu nilai kretatinin serum.
7. Kreatinin serum diperlukan untuk menghitung GFR (glomerulus filtration rate) atau
clearence creatin (Cl Cr).
8. Cl Cr digunakan untuk penyesuaian regimen dosis (dosis dan interval), dan untuk
mengetahui kemampuan ginjal dalam mengekskresi obat dai tubuh melalui urin.
 Gangguan Ginjal
- Fungsi ginjal : menyaring/membersihkan darah, sintesis eritripoietin, kesetim-bangn air,
sintesa vit.D, membentuk urin, mengatur vol.cairan, dan TD.
- Pada gangguan gunjal menyebabkan filtrasi glomerolus terganggu, mengakibatkan akumulasi
cairan dan produk nitrogen darah meningkat menimbulkan uremia.
- Untuk obat-obat yang larut dalam air (hidrosoluble), menurunnya laju filtrasi glomerulus akan
berdampak obat lama berada di tubuh. Akibatnya dapat terjadi Adverse Drug Reaction (ADR)
terutama obat yang diekskresi ginjal dalam bentuk utuh (unchanged) dengan nilai fraction
excreted unchanged (f) ≥ 30% (Lea-Henry dkk., 2018).

Untuk penyesuaia:n dosis atau interval

1. Hitung dulu GFR atau kllirens kreatinin
1. Hitung dosis dan interval dengan persamaan:
a. Giusti-Hayton.
ClCr U
b. Du = --------- X D N
Cl Cr N

ClCr N
Tu = ----------- x T N
ClCr u

2
 Gagal Ginjal
- Uremia menyebabkan perpanjangan waktu paruh eliminasi, peningkatan Vd, dan
penurunan ikatan obat-protein, dan penurunan klirens tubuh total obat.
- Kerusakan ginjal merubah farmakokinetika dan farmakodinbamika obat.
- Kerusakan ginjal dapat disebabkan oleh : pielonefritis oleh infeksi dan penyebab lain
yang belum diketahui, hipertensi, DM, obat dan logam, hipovolemia (penurunan aliran
darah ke ginjal menyebabkan isckemia dan kerusakan ginjal, alergenefron pada
malaria kuartana dan serum nefrotoksik.
- Klirens kreatin merupakan parameter untuk menentukan dosis obat yang digunakan
pada penderita kerusakan gunjal.
- Pada penderita uremia(kerusakan ginjal) untuk mempertahan nilai Cssav dilakukan
penyesuaian dosis atau penyesuaian interval pemberian.
- Klirens kreatin adalah volume darah yang dibersihkan dari kreatin oleh ginjal dalam
waktu tertentu (ml/menit).
- Klirens kreatin = Clcr = ClT = GFR (glomerolus filtration rate) = ml/menit

3
 Penyakit Ginjal
- Pada penyakit gangguan ginjal klirens kreatinin yang diperoleh dari serum
kreatin dapat digunakan untuk menilai kemampuan ginjal dan
penyesuaian dosis atau interval.
ClCr U

- Kemampuan ginjal = ------------ x 100 %

ClCr N

Penyesuaian dosis
1. Penyesuaian berlaku ntuk obat yang diekskresi melalui ginjal, obat yang
larut dalam air, obat yang diekskresi dalam betuk utuh ≥ 30 %.
2. Obat yang diekskresi melalui hati tidak perlu disesuaikan.

4
 Klasifikasi gangguan ginjal :
GFR (ml/menit) Stadium Keadaan. Cr serum
90 1 normal 0,5-1,2
60-89 2 ringan 1,5-3,0
30-59 3 sedang 3,0-7,0
15-29 4 berat >7
<15 5 gagal ginjal terminal .

Kadar kreatinin normal : Kadar kliren kreatin normal :

Pria : 0,6-1,2 mg/dl Pria : 97- 137 ml/menit

Wanita : 0,5-1,1 mg/dl Wanita : 87-128 ml/menit

5
 I. Metode perhitungan klirens kreatin

UxV 1,73
1. ClCr = --------- x ---------
P A
U = kadar Cr ureum
V = volume urin 24 jam
P = kadar Cr darah
A = luas permukaan tubuh

2. Metode Jelife untuk dewasa

98 – 0,8 (umur-20)
ClCr = ----------------------------
S Cr

6
3. Metode Cockcroff dan Gault

Untuk pria :
(140 - umur dalam tahun) x berat badan ideal dalam kg
Clcr = ------------------------------------------------------------------------
72 (S Cr)
Untuk Wanita persamaan pria x 85 %.
Pada metode ini BB harus disesuaikan (BB ideal).

4. Metode MDRD ( Modification of Diet in Renal Disease )Diet in Renal

Disease (MDRD)
GFR = 186 x (SCr)-1,154 x (usia)-0,203 x (0,742 jika wanita) x 1,212 (pada
kulit hitam)

7
 Untuk menghitung BB ideal%

1. IBW = 50,0 kg + {2,3 x (tinggi badan (inch)-60)} ………P

IBW = 45,5 kg + {2,3 x (tinggi badan (inch)-60)} ………W

2. LBW = 0,3281 W +0,33929 H – 29,5336 ……..P

LBW = 0,29569 W + 0,41813 H – 43,2933 …..W

3. T > 152,4 maka BBI = 50 + ((T-152,5) x 0,89)……….P

T < 152,4 maka BBI = 50 + ((152,4-T) x 0,89)……….p
T >152,4 maka BBI = 45,5 + ((T-152,4) x 0,89)……..w
T <152,4 Maka BBI = 45,5 + ((152,4-T) x 0,89)……..w

4. BBI/IBW = 50,7 kg + 2,3 kg untuk tiap inci diatas 5 kaki……..P

BBI/IBW = 45,5 kg + 2,3 kg untuk tiap inci diatas 5 kaki …….W
1 kaki (feet) = 30 cm, 1 inchi 2,6 cm.

8
5. Rumus Jellife & Jellife (Bauer, 2006).
Pasien yang memiliki konsentrasi kreatinin serum yang tidak stabil,
bersihan kreatininnya dihitung dengan persamaan Jeliffe & Jeliffe, sbb :
Ess male = IBW[29,3-(0,203 x umur)]
Ess female = IBW[25,1-(0,175 x umur)]
Ess adalah nilai eksresi kreatinin, IBW adalah bobot badan ideal dalam kg
dan umur dalam tahun.
Setelah didapatkan nilai Ess, dilakukan perhitungan terhadap nilai koreksi
produksi kreatinin dengan rumus :
Ess corrected = Ess[1,035 – (0,0337 x SCr ave)
Ess = Ess corrected – (4IBW (SCr2 – SCr1)/ Δt))

CrCl (in mL/min/1.73m2) = E/(14,4 x SCr av)

S Cr av adalah nilai rata-ratadua kreatinin serum yang ditentukan dalam
mg/dL, Scr1 adalah kreatinin serum pertama dan SCr2 adalah kreatinin
serum kedua, keduanya dalam mg/dL, dan Δt selisih waktu antara
pengukuran SCr1 dan SCr2.

9
6. Penentuan Clcr pada anak :
a. Metode Schwartz :
0,55 panjang badan (cm)
Clcr = ---------------------------------
S Cr
b. Dengan nomogram Traub dan Johnson

7 . Rumus Salazar & Corcoran (Bauer, 2006).

Pasien yang obesitas, diukur bersihan kreatininnya dengan persamaan
berikut :
Cl Cr(males) = (139 – umur) [(0,285 x Wt) + (12,1 x Ht 2)
51 x SCr
Cl Cr (females) = (146 – umur) [(0,287 x Wt) + (9,47 x Ht 2)]
60 x SCr
Wt bobot badan dalam kg, Ht tinggi dalam meter, dan SCr = serum
kreatini dalam mg/dL
8. Menggunakan Nomogram (Kapmann, Bjornson TD, Traub-Johnson

10
 II. Perhitungan Penyesuaian Dosis :

1. Pers. Giusti-Hayton

Ku Clcr. u
G = ------- = 1 – f ( ----------)
Kn Clcr N

Du Ku Ku
----- = ----- , maka Du = ------ x Dn
DN Kn Kn

Kn
Tu = -------- x Tn
Ku
f = fraksi obat (%) yang diekskresikan melalui ginjal.
Ku/Kn = ratio bersihan pada gagal ginjal dan normal.
Du = dosis pada uremia
Dn = dosis pada keadaan normal
Tu = Interval pada uremia
Tn = Interval pada normal.
11
 Cl Cr u
2. Du = ----------- x Dn
Cl Cr n

Cl Cr n
Tu = ---------- x Tn
Cl Cr u

Tu = Inteval uremia
Tn = interval normal
Du = Dosis uremua
Dn = Dosis normal.
Obat harus diekskresi 100 % melalui urin
,

12
 Contoh : 1
Dosis penjagaan gentamisin Inj pada pasen gangguan fungsi ginjal adalah 80 mg tiap 6 jam.
Diketahui klirens kreatin adalah 20 ml/menit dan GFR normal 100 ml/menit. Gentamisin
diekskresi melalui ginjal 100%.
Berapa dosis/interval pada penderita uremia berdasarkan Pers. Giusti-Hayton

Cari dulu GFR/klirens kreatinin

Ku Clcr. U Ku ClCfrU
G = ------- = (1 – f) + f ( ----------) = 0,20 atau G = ------ = 1 - f ( --------- ) = 0,20
Kn Clcr N Kn ClCr N

Dosis/Du = Ku x Do = 0,2 x 80 mg = 16 mg/6 jam.

Kn

Interval/Tu Kn x Tu = 10/2 x 6 jam = 30 jam.

Ku
Cl Cr u Cl CR N
Dapat juga menggunakan persamaan : Du = --------- x Dn , Tu = ------------ x TN
Cl Cr N Cl Cr u

13
 Contoh 2 :
Berapa CLCr dan kemampuan ginjal seorang pasien laki2 umur 25 tahun, tinggi 180
cm dan berat badan 103 kg. Serum kreatin adalah 4 mg/dl.
Jawaban :
Cari dulu IBW ?
IBW = 50,7 kg + 2,3 kg untuk tiap inci diatas 5 kaki (150 cm)
180 cm – 150 cm = 30 cm
30 cm = 30/2,6 cm = 11,5 inci.
IBW = 50,7 kg + (2,3 kg x 11,5 ) = 50,7 + 26,5 =77,2 kg.
Gunakan pers. Croccrof & Gault bisa juga pakai MDRD
(140 - umur dalam tahun) x berat badan ideal dalam kg
Clcr = ------------------------------------------------------------------------
72 (S Cr)
= (140 – 25) x 77,2 = 30,82 ml/menit.
72x4

14
 Contoh 3 :
Seorang pasien pria berumur 30 tahun dengan berat badan 80 kg dan tinggi badan
160 cm. Memiliki serum kreatin 6 mg/dl mendapat pengobatan dengan siprofloksasin
500 mg. Normal GFR : 97 – 137 ml/menit.
a. Berapa % kemampuan gunjal dari pasien tersebut., bila f 100 %.
b. Bagaimana pengaturan dosis untuk pasien tersebut (dosis dan interval)
Jawaban :
Cari IBW
160 cm – 150 cm = 10 cm
10 cm/2,6 cm = 3,85 inci
IBW = 50,7 kg + (3,85 x 2,3 kg) = 59,5 kg
Gunakan pers. Croccrof & Gault bisa juga pakai MDRD
Masukan ke pers, Croccrof & Gault didapat GFR = 15,2 ml/menit.
a. Kemampuan ginjal = 15,2/100 x 100 % = 15,2 %
b. Dosis siprofloksasin = 15,2/100 x 500 = 76 mg atau pakai Giusti-hayton.
c..interval = 100/15,2 x 12 jam = 79 jam atau pakai Giusti-Heyton

15
 Contoh 4

Seorang pasien wanita berumur 30 tahun. Memiliki serum kreatin 20 mg/dl

mendapat pengobatan dengan Amoksisilin oral 500 mg 3 x sehari.
a. Berapa % kemampuan gunjal dari pasien tersebut., bvila f 100%.
b. Bagaimana pengaturan dosis untuk pasien tersebut (dosis dan interval).
GFR normal pada wanita : 88 – 128 ml/menit.
Jawaban :
Gunakan persamaan MDRD.
GFR = 186 x (SCr)-1,154 x (usia)-0,203 x (0,742 jika wanita) = Y ml/menit ?
Dosis = Y/100 x 500 = Z mg Diberikan 3 x Z mg.
Interval = 100/Y x 8 jam = M jam 500 mg tiap M jam.

16
 TUGAS
1. Seorang pasien wanita umur 28 tahun dengan BB 50 kg dan tinggi 165 cm
memiliki kratinin serum 10,0 mg/l, akan diberikan parasetamol tablet.500 mg
3 x 1 sehari. GFR normal wanita adalah antara 88-128 ml/menit.
a. Bila ingin dosis yang dirubah, berapa kisaran dosis yang harus diberkan kepada
pasien wanita ?
b. Bila interval yang dirubah, tiap berapa jam obat harus diberikan kepada pria dan
wanita ?
2. Seorang umur pria 30 tahun dengan BB 90 kg dan tinggi 170 cm menderita gagal ginjal
kronik dengan serum kreatinin 10,0 mg/l. Pasien tersebut akan diberikan ranitidin 150
mg 2 kali sehari, Klirens kreatin normal 97 – 137 ml/menit.
a. Bila ingin dosis yang dirubah, berapa kisaran dosis yang harus diberkan pada pria
tsb ?
b. Bila interval yang dirubah, tiap berapa jam obat harus diberikan pada pria dan
wanita ?
3. Seorang pasien gagal ginjal kronis akan memiliki serum kreatinin 3 ug/ml. Berat badan
pasien 50 kg dengan tinggi badan 150 cm. Obat tsb bila diberikan kepada orang
normal dosisnya 3 x 300 mg. Obat tersebut diekskresi melalui ginjal sebesar 75 %.
Hitung regimen dosis obat untuk pasien tersebut ?.

17