PASIEN GANGGUAN GINJAL

A. PENGUKURAN FUNGSI GINJAL

Bersihan kreatinin telah dijadikan tetapan dalam menentukan fungsi eksresi
ginjal serta dapat digunakan untuk menentukan kecepatan aliran darah ke ginjal
sebagai fungsi dasar ginjal: filtrasi glomerulus, reabsorbsi tubular dan sekresi tubular
(Guyton & Hall, 2006).
Tujuan utama penentuan indeks fungsi ginjal adalah mengukur GFR
(Glomerulus Filtration Rate) atau laju filtrasi glomerulus. Bermacammacam
metode yang digunakan untuk mengukur dan memperkirakan fungsi ginjal pada
perawatan akut dan rawat jalan. Memperkirakan GFR sangat penting sebagai awal
diagnosis dan monitoring pasien dengan gagal ginjal kronik. Perkiraan nilai bersihan
kreatinin sangat penting sebagai petunjuk penyesuaian dosis pada penurunan fungsi
ginjal (Dowling, 2008).
Cara yang paling umum digunakan dalam mengukur laju filtrasi glomerulus
adalah dengan mengukur bersihan kreatinin (Bauer, 2006). Kreatinin merupakan
hasil metabolisme otot yang dilepaskan dari otot dengan kecepatan yang hampir
konstan dan dieksresikan dalam urin dengan kecepatan yang sama. Oleh karena itu,
kadarnya dalam serum hampir konstan dan berkisar 0,7 sampai 1,5 mg per 100 mL
(nilai ini pada lakilaki lebih tinggi dari pada perempuan karena massa otot lakilaki
lebih besar).
Laju bersihan kreatinin dapat diukur dengan mengumpulkan urin spesimen
dalam suatu periode waktu dan mengumpulkan sampel darah untuk menentukan
kreatinin serum pada waktu pertengahan waktu pengumpulan urin.
Laju bersihan kreatinin dapat dihitung dengan persamaan :

UCr x Vurin
CrCl(in mL/min) = SCr x T

dimana UCr adalah konsentrasi kreatinin urin dalam mg/dL, Vurin adalah volume urin
yang dikumpulkan dalam mL, SCr adalah kreatinin serum yang dikumpulkan pada

1
pertengahan waktu pengumpulan urin dalam mg/dL dan T adalah waktu dalam menit
pengumpulan urin.
Karena kebiasaan urinasi yang sangat bervariasi, sebagian nefrolog
menggunakan 24 jam sebagai waktu pengumpulan urin. Pengukuran dengan cara ini
mengalami cukup banyak kesulitan, antara lain :
Pengumpulan urin yang sulit dan tidak lengkap
Pengukuran kreatinin serum yang waktunya tidak tepat
Waktu pengumpulan urin yang salah
Sehingga dihasilkan nilai bersihan kreatinin yang tidak sebenarnya. Pengukuran
yang cepat dapat dilakukan dengan menggunakan kreatinin serum. Sebagian besar
penghitungan pada pasien dengan usia lebih dari 18 tahun menggunakan rumus Cockcroft &
Gault :

(140-umur) BW
CrClest = 72 x SCr untuk laki-laki

0.85 (140-umur) BW
CrClest = untuk perempuan
72 x SCr

dimana CrClest adalah penafsiran bersihan kreatinin dalam mL/min, umur dalam
tahun, BW adalah berat badan dalam kg, S Cr adalah kreatinin serum. Nilai 0,85
adalah faktor koreksi untuk perempuan karena perempuan memiliki massa otot yang
lebih kecil dari pada laki-laki.
Metode dengan menggunakan rumus Cockcroft & Gault ini hanya dapat
digunakan pada pasien dengan umur lebih dari 18 tahun, pada pasien yang tidak
memiliki kelebihan berat badan dari 30 % berat badan idealnya dan pasien yang
memiliki konsentrasi kreatinin serum yang stabil.
Pada pasien dengan nilai kreatinin serum yang tidak stabil, persamaan
Cockcroft & Gault tidak dapat digunakan. Pada situasi ini, digunakan metode
alternatif yaitu rumus Jellife & Jellife. Rumus ini dapat digunakan untuk pasien yang
memiliki konsentrasi kreatinin serum yang tidak stabil. Langkah pertama dilakukan
dengan menghitung penafsiran produksi kreatinin. Rumus ini di tuliskan dalam
persamaan sebagai berikut :
Essmale = IBW[29,3-(0,203 x umur)] atau

2
 Essfemale = IBW[25,1-(0,175 x umur]
dimana Ess adalah nilai eksresi kreatinin, IBW adalah berat badan ideal dalam kg
dan umur dalam tahun.
Setelah didapatkan nilai penafsiran eksresi kreatinin, maka tahap selanjutnya
dilakukan perhitungan terhadap nilai koreksi produksi kreatinin dengan rumus :
Esscorrected = Ess[1,035 (0,0337 x Scrave)]
E = Esscorrected 4IBW (Scr2 Scr1)
t

CrCl (in mL/min/1.73m2) = E/(14,4 x Scrave)

dimana Scrave nilai rata-rata dua kreatinin serum yang ditentukan dalam mg/dL, Scr1
adalah kreatinin serum pertama dan Scr2 adalah kreatinin serum kedua, keduanya
dalam mg/dL, dan t selisih waktu antara pengukuran Scr1 dan Scr2 dalam menit.
Pasien yang memiliki kelebihan berat badan lebih dari 30% dari berat badan
idealnya, menggunakan pengukuran bersihan kreatinin dengan metode yang lain
yaitu dapat diukur dengan menggunakan persamaan Salazar & Corcoran sebagai
berikut : (139 umur) [(0,285 x Wt) + (12,1 x Ht2)]
CrClest(males) = 51 x SCr

CrClest(females) = (146 umur) [(0,287 x Wt) + (9,47 x Ht2)]

60 x SCr

dengan umur dalam tahun, wt adalah berat badan dalam kg, Ht tinggi dalam meter,
dan SCr adalah kreatinin serum dalam mg/dL.
Metode yang dapat digunakan untuk pasien anakanak dan remaja dapat
dihitung dengan persamaan berikut (Bauer, 2006):
CrClest = (ml/min/1,73 m2) = (0,45 x Ht)/ SCr umur 0-1 tahun
CrClest = (ml/min/1,73 m2) = (0,55 x Ht)/ SCr umur 1-20 tahun.

A. PENYESUAIAN DOSIS PADA PASIEN GAGAL GINJAL.

Pasien dengan fungsi ginjal yang telah menurun dan penderita gagal ginjal
stadium akhir memiliki peningkatan risiko terhadap efek obat yang tidak diinginkan
karena obat yang diterima pasien akan memiliki masalah dalam proses eksresis obat.

3
 Pendekatan pada literatur menyatakan konsep perubahan disposisi obat pada
pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Hal ini dideskripsikan dalam pendekatan
butuhnya penyesuaian dosis individual untuk mengoptimalkan terapi dengan efek
toksisitas yang sangat minimal yang diberikan sesuai dengan tingkat kerusakan
ginjal (Matzke, 2002).
Regimen dosis pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dirancang
berdasarkan perubahan farmakokinetik yang terjadi pada pasien dengan fungsi ginjal
yang menurun. Secara umum, obat pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal
memiliki perpanjangan waktu paruh eliminasi obat dan perubahan pada volume
distribusi obat. Beberapa pendekatan klinik melakukan penghitungan bersihan obat
berdasarkan monitoring fungsi ginjal. Dua pendekatan umum farmakokinetik untuk
penyesuaian dosis didasarkan pada bersihan obat dan waktu paruh eliminasi obat.
Penyesuaian dosis pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal
harus dibuat berdasarkan perubahan farmakodinamik dan farmakokinetik dari obat
pada tiap individu pasien. Metabolit aktif obat mungkin terbentuk dan harus
memperhatikan efek farmakologi yang muncul ketika dilakukan penyesuaian dosis.
Metode berikut digunakan untuk menafsirkan regimen dosis pertama dan dosis
pemeliharaan (Shargel, et al, 2005).

1. Metode Nomogram
Nomogram ini dibuat berdasarkan konsentrasi kreatinin serum, data pasien
(tinggi, berat, umur dan jenis kelamin), dan farmakokinetik obat. Setiap nomogram
memiliki kelemahan asumsi dan database obat.
Kebanyakan metode untuk penyesuaian dosis pada penyakit ginjal
diasumsikan bahwa pada eliminasi nonrenal obat tidak berpengaruh terhadap
penurunan fungsi ginjal dan jumlah konstanta kecepatan eksresi ginjal pada pasien
uremia adalah sebanding dengan konstanta produk dan bersihan kreatinin.
k u =k nr + Clcr
Dimana k nr adalah konstanta kecepatan eliminasi obat nonrenal dan adalah
suatu konstanta. Gambar 4 menunjukkan nomogram yang memprentasikan
persamaan diatas, dengan empat jenis obat, setiap obat memiliki konstanta kecepatan
eksresi ginjal yang berbeda beda.

4
Nomogram hubungan antara bersihan kreatinin dengan konstanta laju eliminasi obat
(Shargel et al, 2005).

Metode nomogram menetapkan dan memperkirakan rasio konstanta laju

eliminasi pada pasien uremia (k u) terhadap konstanta laju eliminasi normal (k N)
berdasarkan bersihan kreatinin. Pada metode ini, ditetapkan sederetan obat yang
dikelompokkan berdasarkan jumlah obat yang dieksresikan dalam bentuk utuh
melalui urin (fe f e ). Berdasarkan Berdasarkan rasio k u/k N, dosis uremia dapat
dihitung dengan persamaan.
ku
Dosis Uremia= Dosis Normal
kN

5
Konstanta laju eliminasi beberapa jenis obat (Shargel, et al , 2005)

Nomogram ini mendeskripsikan persentase perubahan konstanta laju

eliminasi normal (ordinat kiri) dan sebagai akibatnya terjadi peningkatan waktu
paruh eliminasi (ordinat kanan) sebagai fungsi dari bersihan kreatinin. Obat obat
dengan kemiringan individual, diberikan disini.

Konstanta Laju Eliminasi Berbagai Jenis Obat (Shargel, et al , 2005).

Group Drug k N (hr 1) k nr (hr 1) k nr/k N%

A Minocycline 0.04 0.04 100.0
Rifampicin 0.25 0.25 100.0
Lidocaine 0.39 0.36 92.3
Digitoxin 0.114 0.10 87.7
B Doxycycline 0.037 0.031 83.8
Chlortetracycline 0.12 0.095 79.2
C Clindamycin 0.16 0.12 75.0
Chloramphenicol 0.26 0.19 73.1
Propranolol 0.22 0.16 72.8
Erythromycin 0.39 0.28 71.8
D Trimethoprim 0.054 0.031 57.4

6
 Isoniazid (fast) 0.53 0.30 56.6
Isoniazid (slow) 0.23 0.13 56.5
E Dicloxacillin 1.20 0.60 50.0
Sulfadiazine 0.069 0.032 46.4
Sulfamethoxazole 0.084 0.037 44.0
F Nafcillin 1.26 0.54 42.8
Chlorpropamide 0.020 0.008 40.0
Lincomycin 0.15 0.06 40.0
G Colistimethate 0.154 0.054 35.1
Oxacillin 1.73 0.58 33.6
Digoxin 0.021 0.007 33.3
H Tetracycline 0.120 0.033 27.5
Cloxacillin 1.21 0.31 25.6
Oxytetracycline 0.075 0.014 18.7
I Amoxicillin 0.70 0.10 14.3
Methicillin 1.40 0.19 13.6
J Ticarcillin 0.58 0.066 11.4
Penicillin G 1.24 0.13 10.5
Ampicillin 0.53 0.05 9.4
Carbenicillin 0.55 0.05 9.1
K Cefazolin 0.32 0.02 6.2
Cephaloridine 0.51 0.03 5.9
Cephalothin 1.20 0.06 5.0
Gentamicin 0.30 0.015 5.0
L Flucytosine 0.18 0.007 3.9
Kanamycin 0.28 0.01 3.6
Vancomycin 0.12 0.004 3.3
Tobramycin 0.32 0.010 3.1
Cephalexin 1.54 0.032 2.1

k N untuk pasien dengan fungsi ginjal normal, k nr untuk pasien dengan gangguan
fungsi ginjal k nr/k N% = persen eliminasi romal pada gangguan fungsi ginjal.

Penghitungan penyesuaian dosis menggunakan nomogram ini dilakukan

dengan membaca nilai persentase ku /kN dari nomogram sesuai dengan grafik
kelompok obat yang digunakan. Selanjutnya, setelah nilai ku /kN diketahui nilai
ku dapat diketahui dengan mengalikan nilai ku /kN dengan nilai kN yang
didapat dari tabel berdasarkan nama obat. Selanjutnya penyesuaian dosis dapat
dihitung dengan persamaan;

ku
Dosis Uremia= Dosis Normal
kN

7
 Apabila interval dosis () tetap konstan, dosis pada pasien uremia selalu lebih
kecil dibandingkan dosis normal. Sebagai pengganti pengurangan dosis pada pasien
uremia, biasanya dosis tetap konstan dan interval dosis () diperpanjang berdasarkan
persamaan
kN
Interval dosis pada pasien uremia , u= N
ku
Dimana u adalah interval dosis pada dosis pasien uremia dan N adalah interval dosis
untuk dosisi pada pasien dengan fungsi ginjal normal (Shargel, et al , 2005).

2. Metode fraksi eksresi obat dalam bentuk tidak berubah.

Pada kebanyakan obat, fraksi obat yang dieksresikan dalam bentuk tidak
berubah ( f e )telah ada dalam literatur. Tabel IV menunjukkan daftar obat dengan
nilai f e dan waktu paruh eliminasi. Metode f e dalam menghitung penyesuaian
regimen dosis pada pasien uremia secara umum telah digunakan pada banyak obat
yang telah diketahui nilai f e nya.

Fraksi Eksresi Obat Dalam Bentuk Tidak Berubah (Shargel, et al , 2005).

Obat fe t 1/2 normal (hr)a

Acebutolol 0.44 0.11 2.7 0.4
Asetaminofen 0.03 0.01 2.0 0.4
Acetohexamide 0.4 1.3
Allopurinol 0.1 28
Alprenolol 0.005 3.1 1.2
Amantadine 0.85 10
Amikacin 0.98 2.3 0.4
Amiloride 0.5 82
Amoxicillin 0.52 0.15 1.0 0.1
Amphetamine 0.40.45 12
Amphotericin B 0.03 360
Ampicillin 0.90 0.08 1.3 0.2
Atenolol 0.85 6.3 1.8
Azlocillin 0.6 1.0
Bacampicillin 0.88 0.9
Baclofen 0.75 34
Bleomycin 0.55 1.58.9
Bretylium 0.8 0.1 417

8
Bumetanide 0.33 3.5
Carbenicillin 0.82 0.09 1.1 0.2
Cefalothin 0.52 0.6 0.3
Cefamandole 0.96 0.03 0.77
Cefazolin 0.80 0.13 1.8 0.4
Cefoperazone 0.20.3 2.0
Cefotaxime 0.50.6 11.5
Cefoxitin 0.88 0.08 0.7 0.13
Cefuroxime 0.92 1.1
Ceftriaxone 0.65 0.9 0.18
Chloramphenicol 0.05 2.7 0.8
Chlorphentermine 0.2 120
Chlorpropamide 0.2 36
Chlorthalidone 0.65 0.09 44 10
Cimetidine 0.77 0.06 2.1 1.1
Clindamycin 0.09-0.14 2.7 0.4
Clofibrate 0.110.32 13 3
Clonidine 0.62 0.11 8.5 2.0
Colistin 0.9 3
Cytarabine 0.1 2
Cyclophosphamide 0.3 5
Dapsone 0.1 20
Dicloxacillin 0.60 0.07 0.7 0.07
Digitoxin 0.33 0.15 166 65
Digoxin 0.72 0.09 42 19
Disopyramide 0.55 0.06 7.8 1.6
Doxycycline 0.40 0.04 20 4
Erythromycin 0.15 1.13.5
Ethambutol 0.79 0.03 3.1 0.4
Ethosuximide 0.19 33 6
Flucytosine 0.630.84 5.3 0.7
Flunitrazepam 0.01 15 5
Furosemide 0.74 0.07 0.85 0.17
Gentamicin 0.98 23
Griseofulvin 0 15
Hydralazine 0.120.14 2.22.6
Hydrochlorothiazide 0.95 2.5 0.2
Indomethacin 0.15 0.08 2.611.2
Isoniazid
Rapid acetylators 0.07 0.02 1.1 0.2
Slow acetylators 0.29 0.05 3.0 0.8
Isosorbide dinitrate 0.05 0.5
Kanamycin 0.9 2.1 0.2
Lidocaine 0.02 0.01 1.8 0.4
Lincomycin 0.6 5
Lithium 0.95 0.15 22 8

9
Lorazepam 0.01 14 5
Meperidine 0.040.22 3.2 0.8
Methadone 0.2 22
Methicillin 0.88 0.17 0.85 0.23
Methotrexate 0.94 8.4
Methyldopa 0.63 0.10 1.8 0.2
Metronidazole 0.25 8.2
Mexiletine 0.1 12
Mezlocillin 0.75 0.8
Minocycline 0.1 0.02 18 4
Minoxidil 0.1 4
Moxalactam 0.820.96 2.53.0
Nadolol 0.73 0.04 16 2
Nafcillin 0.27 0.05 0.91.0
Nalidixic acid 0.2 1.0
Netilmicin 0.98 2.2
Neostigmine 0.67 1.3 0.8
Nitrazepam 0.01 29 7
Nitrofuraniton 0.5 0.3
Nomifensine 0.150.22 3.0 1.0
Oxacillin 0.75 0.5
Oxprenolol 0.05 1.5
Pancuronium 0.5 3.0
Pentazocine 0.2 2.5
Phenobarbital 0.2 0.05 86 7
Pindolol 0.41 3.4 0.2
Pivampicillin 0.9 0.9
Polymyxin B 0.88 4.5
Prazosin 0.01 2.9 0.8
Primidone 0.42 0.15 8.0 4.8
Procainamide 0.67 0.08 2.9 0.6
Propranolol 0.005 3.9 0.4
Quinidine 0.18 0.05 6.2 1.8
Rifampin 0.16 0.04 2.1 0.3
Salicylic acid 0.2 3
Sisomicin 0.98 2.8
Sotalol 0.6 6.513
Streptomycin 0.96 2.8
Sulfisoxazole 0.53 0.09 5.9 0.9
Sulfinpyrazone 0.45 2.3
Tetracycline 0.48 9.9 1.5
Thiamphenicol 0.9 3
Thiazinamium 0.41
Theophylline 0.08 9 2.1
Ticarcillin 0.86 1.2
Timolol 0.2 35

10
 Tobramycin 0.98 2.2 0.1
Tocainide 0.20-0.70 (0.40 mean) 1.63
Tolbutamide 0 5.9 1.4
Triamterene 0.04 0.01 2.8 0.9
Trimethoprim 0.53 0.02 11 1.4
Tubocurarine 0.43 0.08 2 1.1
Valproic acid 0.02 0.02 16 3
Vancomycin 0.97 56

Metode Giusti-Hayton (1973) mengasumsikan bahwa efek dari penurunan

fungsi ginjal pada porsi konstanta laju eliminasi ginjal dapat diperkirakan dari
u
perbandingan bersihan kreatinin pasien uremia, Cl cr terhadap bersihan kreatinin

normal, Cl Ncr :
k ur Cl ucr
=
k Nr Cl Ncr
u N
Dimana kr adalah konstanta laju eksresi obat pada pasien uremia dan kr
adalah laju eksresi ginjal normal.
u
u Cl cr
N
k =k
r rN
Cl cr
Karena keseluruhan konstanta eliminasi pasien uremia, k
u adalah jumlah
eliminasi melalui ginjal dan bukan ginjal,
u u
k u =k nr +k r

Cl uCr
u
k u =k +k
nr
N
r
( )
Cl NCr
Bila fe = k N r/k N = fraksi obat yang dieksresika dalam bentuk bebas melalui urin dan
1 fe = k u nr/k N = fraksi obat yang dieksresikan bukan melalui ginjal. Disubtitusikan
kedalam persamaan diatas sehingga diperoleh persamaan Giusti Hayton. Dimana G
adalah faktor Giusti Hayton yang dapat dihitung dari fe dan rasio pada pasien
uremia terhadap bersihan normal.
Cl uCr
ku
kN
=( 1fe )+ fe
( )
Cl NCr

atau

11
 CluCr
ku
kN (
=1fe 1 N =G
ClCr )
sehingga penyesuaian dosis dapat dihitung dengan persamaan
Du k u ku
= atau D u=D N
DN kN kN
dimana, Du adalah dosis pada pasien uremia dan DN adalah dosis untuk fungsi ginjal
normal. Peneyesuaian dosis juga dapat dilakukan dengan mengubah interval
pemberian obat dengan persamaan :
u kN k
= atau u= N N
N ku ku
dengan u adalah interval untuk psien uremia dan N adalah interval pada fungsi
ginjal normal (Shargel, et al , 2005)

B. Contoh Kasus
Pasien (R) berumur 75 tahun dengan berat badan 50 kg, dan tinggi sekitar
165 cm, mengalami gagal ginjal kronik dengan komplikasi diabetes mellitus dan
pielonefritis kronis, dirawat di RSAM Bukittinggi pada pertengahan oktober 2011
selama 15 hari. Obat yang menjadi permasalahan di sini adalah penggunaan
ceftriaxone 2x1g / hari yang diberikan oleh dokter jaga (dokter umum). Karena
merasa adanya kejanggalan, kemudian dokter konsulen penyakit dalam meminta
bantuan apoteker untuk menghitung penyesuaian dosis obat tersebut.

Data labor:
Kreatinin pasien: 12,9 (Cr. Normal <1,5 mg/dL)
Data literatur:
Fraksi dalam bentuk tidak berubah (fe) = 65%
Dosis lazim 1-2 g/ hari maksimal 4 g/hari

Penjelasan Kasus:

Pasien di atas memiliki berat badan yang hampir ideal, sehingga penghitungan
creatinin klirens menggunakan rumus Cocroft anda Gault.

12
 (140-umur) BW
CrClest (pasien) = 72 x SCr

(140-75) 50
= 72 x 12,9

= 3,49 mL/menit

(140-umur) BW
CrClest (normal) = 72 x SCr

= (140-75) 50
72 x 1,5

= 30,09 mL/menit

CluCr
ku
kN (
=1fe 1 N
ClCr )
ku
=10,65 ( 13,49 /30,09 )
kN

ku
=0,35(0,89)
kN

ku
=0,31
kN

Untuk dosis harian 1 g/hari, penyesuaiannya adalah:

ku
D u 1=D N
kN
D u 1=1 0,31
D u 1=0,31 g / hari

13
Untuk dosis harian 2 g/hari, penyesuaiannya adalah:
ku
D u 2=D N
kN
Du 2=2 0,31
Du 2=0,62 g /hari

Untuk dosis maksimal 4 g/hari, penyesuaian dosisnya adalah:

ku
D u 3=D N
kN
D u 3=4 0,31
D u 3=1,24

Kesimpulannya: Dosis harian setelah disesuaikan menjadi 0,31 0,62 g/hari,

maksimal 1,24 g/hari.

14