SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan Bank CIMB Niaga
Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARMUNI BIN SANTANI

Alamat : KP PEDURENAN RT 12/06 NO 36 KEL RAWA TERATE KEC CAKUNG
KEL RAWA TERATE KEC CAKUNG

No.Telepon : 08568846953 / 087881086336

No Kartu Kredit : 5481 1702 0979 4641

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat membayar tunggakan kartu kredit saya hanya
sebagian dari total tunggakan saat ini. Saya ingin mengikuti program keringanan lunas dengan
discount untuk tagihan kartu kredit saya.

Saya akan membayar lunas tunggakan kartu kredit saya hanya sebesar

Rp 3,600,000 ( Tiga juta enam ratus ribu rupiah ) dengan 1 kali pembayaran

Adapun Alasan saya mengajukan permohonan keringanan ini adalah karena :

Karena ingin melunasi tagihan kartu kredit bank cimb niaga dan sedang ada tagihan dari
bank lain.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Semoga permohonan saya ini dapat disetujui oleh
Management Bank CIMB Niaga. Terima kasih.

Jakarata , 27 April 2017

Hormat saya,

( ARMUNI BIN SANTANI )

 SURAT PERJANJIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ARMUNI BIN SANTANI

Pekerjaan / Jabatan : STAFF PLANT OPERATOR BLAN
K.T.P No. : 3604171701880001
Alamat (saat ini) : KP PEDURENAN RT 12/06 NO 36
KEL RAWA TERATE KEC CAKUNG

Adalah pemegang kartu/ahli waris/istri/suami/yang bertanggung jawab untuk menyelesaikan tunggakan

pembayaran atas penggunaan kartu kredit CIMB Niaga sbb :

1. Nama :
ARMUNI BIN SANTANI
2. Nomor Kartu :
5481 1702 0979 4641
3. Aging : 150 DPD
4. Total : 5,792,469
Tagihan
5. DP : -
6. Total : 3,600.000
Pembayaran
7. Discount : 2,192,469 (37.85%)

Penundaan dan atau keterlambatan pembayaran setiap angsuran tertera diatas adalah merupakan bukti
kelalaian kewajiban saya kepada Bank CIMB Niaga Card Center dan didalam terjadinya kejadian tersebut
saya bersedia dibebankan kembali bunga dan denda normal dan perjanjian ini dibatalkan.

Dengan menyetujui perjanjian program lunas discount ini, Nasabah & Bank tunduk kepada Peraturan Bank
Indonesia perihal hapus buku dan/atau hapus tagih.

Demikian Surat perjanjian ini dibuat dengan sebenar - benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta 27 Maret 2017

Pemohon, Menyetujui,

Materai Rp.6.000,-

( ARMUNI BIN SANTANI ) ( _______________)

Nasabah Pihak Bank CIMB Niaga
 FORM PELUNASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama ARMUNI BIN SANTANI

Pekerjaan/Jabatan STAFF PLANT OPERATOR BLAN
K.T.P No 3604171701880001
Alamat (saat ini) KP PEDURENAN RT 12/06 NO 36
KEL RAWA TERATE KEC CAKUNG
Adalah pemegang kartu/ahli waris/istri/suami/yang bertanggung jawab untuk menyelesaikan tunggakan
pembayaran atas penggunaan kartu kredit CIMB Niaga sbb.:

NAMA :
ARMUNI BIN SANTANI
NO.KARTU : 3604171701880001

AGING : 150 DPD

TOTAL TAGIHAN : Rp. 5,792,469

DISCOUNT : (37.85%) Nominal : Rp. 2,192,469

ALASAN :

 Card holder telah di PHK dan belum mendapatkan pekerjaan

 Card holder Punya lebih dari 2 kartu kredit yg sedang menunggak
 Card holder sedang bangkrut dan banyak pinjaman yg macet
 Card holder mengalami kerugian dalam Usahanya.
(sesuai penjelasan terlampir)
 Lain-lain ________________________________________
* cross check salah satu tanda diatas tsb

TOTAL PEMBAYARAN : Rp 3,600.000 Tanggal :27 Aprili 2017

Materai Rp.6.000,-

TANGGAL PERJANJIAN : 27 april 2017 ( ARMUNI BIN SANTANI )

------diisi oleh pihak Bank--- ---- -----
Tanda tangan NASABAH/AhliWaris

MAKER, CHEKER, APPROVAL-1, APPROVAL-2,

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARMUNI BIN SANTANI

Alamat : KP PEDURENAN RT 12/06 NO 36

KEL RAWA TERATE KEC CAKUNG

No Kartu : 5481 1702 0979 4641
No KTP : 3604171701880001

Menyatakan bahwa :

 Kartu kredit dengan nomor tersebut di atas telah hilang, lupa dan sudah dicari
namun tidak ketemu. Dan apabila ada pemakaian di kemudian hari maka akan
menjadi tanggung jawab saya selaku pemegang kartu.

 Tidak memiliki NPWP

 Tidak memiliki tagihan di bank lain selain bank CIMB Niaga

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Terima kasih.

 Note : Coret yang tidak perlu dan di-paraf

27 April 2017

Meterai 6000

( ARMUNI BIN SANTANI )