Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA

JLN. MEDAN - TEBING TINGGI KM. 42.5 N0. 752 B


DESA PASAR BENGKEL – PERBAUNGAN TELP. (061) 7990597 20986

FORMULIR AMPRAHAN ALKES DAN OBAT-OBATAN


No. RM : - - (Harap Diisi )

Nama pasien : ………………………………….


Umur : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Tanggal Masuk : ………………………………….
ALKES DAN OBAT- TTD TTD
NO HARI/TANGGAL JLH HARGA TOTAL PENGAMPRAH PETUGAS
OBATAN
OBAT APOTIK

JUMLAH KESELURUHAN BIAYA:


……………………………………………………….
NB : PERAWAT TIAP RUANGAN DAN PETUGAS APOTIK WAJIB
MENANDATANGANI BUKTI SERAH TERIMA OBAT SETIAP KALI
MENGAMPRAH OBAT.

Anda mungkin juga menyukai