Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN
“Analisis Faktor Niat Deteksi Dini Kanker Serviks WUS dengan Pendekatan
Integrated Behavior Model (IBM) Surabaya”
Tgl Pengisian :
No responden :
A. Karakteristik
Petunjuk pengisisan :
Untuk pertanyaan nomor 1, 2, 3, 9 dan 11 diisi dengan cara MENULISKAN
JAWABAN pada kolom jawaban yang tersedia. Untuk pertanyaan lainnya
diisi dengan cara MELINGKARI salah satu jawaban yang tersedia.
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Status Pekerjaan : bekerja / tidak bekerja
5. BB : kg
6. TB : cm
7. Pendidikan terakhir :
a. SD
b. SMP
c. SMA/SMU/SMK
8. Penghasilan keluarga / bulan :
a. Rp. 500.000 – Rp 1.000.000
b. Rp 1.000.000 – Rp. 3.000.000
B. Riwayat Reproduksi
9. Usia awal menikah : tahun
10. Menikah : 1 kali / 2 kali / lebih
11. Jumlah anak : 1 / 2 / 3 / lebih
12. Keputihan : pernah / tidak pernah
13. Ganti celana dalam : x sehari
14. Setelah cebok : dibiarkan / dikeringkan
 15. Pemakaian KB : pil / suntik 1 bulan / suntik 3 bulan / spiral / susuk
16. Kanker : ibu / saudara dari ibu / saudara dari ayah
17. IVA / Pap-smear : pernah / tidak pernah
18. Perdarahan : pernah / tidak pernah
19. Mendapat Informasi tentang Kanker Serviks : pernah / tidak pernah
20. Sumber informasi : keluarga / teman / suami / kader / petugas
kesehatan / buku / TV / internet / tetangga / orang tua / guru sekolah
C. Pertanyaan tentang Sikap (Attitude)
Petunjuk pengisian :
Silahkan memberikan TANDA CENTANG (√ ) pada salah satu jawaban
yang menurut anda paling sesuai dengan kondisi anda. Dengan pilihan
jawaban sebagai berikut :
1. Sangat Tidak Setuju (STS) 3. Setuju (S)
2. Tidak Setuju (TS) 4. Sangat Setuju (SS)
Experimental Attitude
No Pertanyaan STS TS S SS
1 Melakukan deteksi dini kanker serviks
adalah suatu hal yang baik
2 Merasa puas dengan pelayanan kader dan
petugas kesehatan dalam pemberian
informasi tentang deteksi dini kanker
serviks
3 Merasa nyaman dengan pemberian
informasi deteksi dini kanker serviks
4 Merasa aman bila sudah melakukan deteksi
dini kanker serviks
5 Merasa takut akan prosedur pemeriksaan

Instrumental Attitude
No Pertanyaan STS TS S SS
1 Deteksi dini kanker serviks dengan metode
IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
sangat bermanfaat mencegah penyakit
kanker serviks
2 Deteksi dini kanker serviks dengan metode
IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
aman bagi saya karena tidak menimbulkan
No Pertanyaan STS TS S SS
efek samping yang berlebihan dan jangka
panjang.
3 Deteksi dini kanker serviks dengan metode
IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
selain dapat mencegah dari kanker serviks
tetapi juga dapat melihat kesehatan organ
reproduksi khususnya leher rahim (serviks).
4 Deteksi dini kanker serviks dengan metode
IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
menguntungkan bagi saya pemegang kartu
BPJS karena gratis.
5 Deteksi dini kanker serviks dengan metode
IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
menguntungkan bagi saya karena biaya di
Puskesmas cukup murah Rp. 11.500,-
6 Deteksi dini kanker serviks dengan metode
IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
sangat penting karena lebih banyak
manfaatnya dibanding efek samping yang
ditimbulkan.
7 Deteksi dini kanker serviks dengan metode
IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
tidak penting karena tidak menjamin dapat
mencegah dari kanker serviks
8 Deteksi dini kanker serviks dengan metode
IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
tidak diperlukan karena dapat
menyebabkan rasa sakit yang
berkepanjangan.
9 Deteksi dini kanker serviks dengan metode
IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
tidak bermanfaat karena pemeriksaannya
tidak dilakukan di laboratorium.
D. Pertanyaan tentang Perceived Norm
Petunjuk pengisian :
Silahkan memberikan TANDA CENTANG (√ ) pada salah satu jawaban yang
menurut anda paling sesuai dengan kondisi anda. Dengan pilihan jawaban
sebagai berikut :
1. Sangat Tidak Setuju (STS) 3. Setuju (S)
2. Tidak Setuju (TS) 4. Sangat Setuju (SS)
Injuctive Norm
No Pertanyaan STS TS S SS
1 Suami / orang tua sependapat dengan
deteksi dini dengan metode IVA (Inspeksi
Visual dengan Asam Asetat), sehingga
saya yakin untuk memeriksakan diri
2 Ada tetangga yang tidak sependapat
dengan metode IVA (Inspeksi Visual
dengan Asam Asetat), sehingga saya tidak
yakin untuk memeriksakan diri
3 Ada keluarga yang berpendapat bahwa
deteksi dini kanker serviks dengan metode
IVA (Inspeksi Visual dengan Asam
Asetat) itu tidak penting sehingga saya
tidak yakin memeriksakan diri
4 Dukungan orang lain disekitar saya, dapat
meyakinkan saya untuk deteksi dini
dengan metode IVA (Inspeksi Visual
dengan Asam Asetat)
5 Tokoh masyarakat di desa / dusun
mendukung deteksi dini dengan metode
IVA (Inspeksi Visual dengan Asam
Asetat)
6 Bidan desa sangat mendukung deteksi dini
dengan metode IVA (Inspeksi Visual
dengan Asam Asetat)
7 Kader posyandu sangat mendukung deteksi
dini dengan metode IVA (Inspeksi Visual
dengan Asam Asetat)
8 Petugas Puskesmas sangat mendukung
deteksi dini dengan metode IVA (Inspeksi
Visual dengan Asam Asetat)
 Descriptive Norm
No Pertanyaan STS TS S SS
1 Ada kelompok masyarakat yang tidak
melakukan deteksi dini kanker serviks
dengan metode IVA (Inspeksi Visual
dengan Asam Asetat) karena prosedur
pemeriksaan yang melibatkan daerah
kewanitaan. Hal ini membuat saya tidak
yakin memeriksakan diri
2 Sebagian besar masyarakat mengikuti
deteksi dini kanker serviks dengan metode
IVA (Inspeksi Visual dengan Asam
Asetat) karena berpandangan bahwa
kanker serviks dapat dicegah dan
disembuhkan apabila terdeteksi sejak dini.
Hal ini membuat saya yakin memeriksakan
diri.
3 Ada keyakinan masyarakat bahwa
meskipun tidak melakukan deteksi dini
kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
tidak akan menimbulkan masalah sehingga
tidak memeriksakan diri. Hal ini membuat
saya tidak yakin memeriksakan diri.

E. Pertanyaan tentang Personal Agency

Petunjuk pengisian :
Silahkan memberikan TANDA CENTANG (√ ) pada salah satu jawaban
yang menurut anda paling sesuai dengan kondisi anda. Dengan pilihan
jawaban sebagai berikut :
1. Sangat Tidak Setuju (STS) 3. Setuju (S)
2. Tidak Setuju (TS) 4. Sangat Setuju (SS)
Peceived control
No Pertanyaan STS TS S SS
1 Melakukan deteksi dini kanker serviks
dengan metode IVA (Inspeksi Visual
dengan Asam Asetat) karena tersedia alat
transportasi.
2 Tidak melakukan deteksi dini kanker
serviks dengan metode IVA (Inspeksi
Visual dengan Asam Asetat) karena letak
 No Pertanyaan STS TS S SS
rumah jauh dari fasilitas kesehatan
(Puskesmas).
3 Deteksi dini dengan metode IVA (Inspeksi
Visual dengan Asam Asetat) dapat
diperoleh secara gratis dengan kartu BPJS
sehingga saya akan melakukannya.
4 Meskipun deteksi dini kanker serviks
dengan metode IVA (Inspeksi Visual
dengan Asam Asetat) diperoleh secara
gratis.
5 Saya mempunyai waktu yang cukup untuk
melakukan deteksi dini kanker serviks
dengan metode IVA (Inspeksi Visual
dengan Asam Asetat) setiap 3 tahun sekali
6 Petugas deteksi dini kanker serviks tidak
ramah, sehingga saya tidak jadi
memeriksakan diri
7 Deteksi dini dengan metode IVA (Inspeksi
Visual dengan Asam Asetat) akan saya
lakukan, karena ada suami atau keluarga
yang menemani.

Self-efficacy
No Pertanyaan STS TS S SS
1 Saya yakin mampu memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan untuk deteksi dini
kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat).
2 Saya yakin mampu memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan untuk deteksi dini
kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
dengan sarana transportasi yang tersedia.
3 Saya yakin mampu memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan untuk deteksi dini
kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
meskipun jarak tempuh jauh dari rumah.
4 Saya yakin mampu memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan untuk deteksi dini
kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
meskipun kondisi atau medan sulit untuk
menjangkaunya.
No Pertanyaan STS TS S SS
5 Saya yakin mampu memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan untuk deteksi dini
kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
meskipun ada efek samping yang ringan.
6 Saya yakin mampu memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan untuk deteksi dini
kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
meskipun ada golongan masyarakat tertentu
yang menolak.
7 Saya yakin mampu memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan untuk deteksi dini
kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
meskipun ada isu negatif tentang deteksi
dini.
8 Saya yakin mampu memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan untuk deteksi dini
kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
meskipun tidak ada dukungan dari keluarga.
9 Saya yakin mampu memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan untuk deteksi dini
kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
meskipun masih membutuhkan biaya untuk
menuju ke sana.
10 Saya yakin mampu memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan untuk deteksi dini
kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
meskipun tidak ada dukungan dari tetangga
dan masyarakat di lingkungan tempat
tinggal saya .
F. Pertanyaan Niat WUS dalam Deteksi Dini Kanker Serviks
Petunjuk pengisian :
Silahkan memberikan TANDA CENTANG (√ ) pada salah satu jawaban
yang menurut anda paling sesuai dengan kondisi anda. Dengan pilihan
jawaban sebagai berikut :
1. Sangat Tidak Setuju (STS) 3. Setuju (S)
2. Tidak Setuju (TS) 4. Sangat Setuju (SS)
No Pertanyaan STS TS S SS
1 Saya bermaksud akan melakukan deteksi
dini kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
sesuai dengan waktu yang disarankan.
2 Saya bermaksud akan melakukan deteksi
dini kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
meskipun ada isu negatif tentang IVA.
3 Saya bermaksud akan melakukan deteksi
dini kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
meskipun ada pendapapat yang menolak
deteksi dini.
4 Saya bermaksud akan melakukan deteksi
dini kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
meskipun ada kelompok yang menolak
deteksi dini.
5 Saya bermaksud akan melakukan deteksi
dini kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
meskipun lokasi jauh, medan sulit,
transportasi terbatas dan membutuhkan
biaya untuk mencapainya.
6 Saya bermaksud akan melakukan deteksi
dini kanker serviks dengan metode IVA
(Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
dengan percaya diri terhadap kemampuan
yang saya miliki.