KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT
Jl. Soekarno Hatta - Malang Kode Pos : 65142 Indonesia
Website : rumahsakit.ub.ac.id Email : rumahsakit@ub.ac.id

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR : ........./UN10.U13/2017
NOMOR :........................................
Antara

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

Dengan

FORUM KERUKUNAN UMAT BERAGAMA

Tentang

PELAYANAN ROHANI PASIEN NON MUSLIM

Pada hari ini, Kamis, tanggal 14 Desember 2017 (Dua Ribu Tujuh Belas), telah dibuat dan
ditandatangani naskah Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan oleh dan antara :

1. Dr. dr. Aswoco Andyk Asmoro, Sp.An selaku Direktur Rumah Sakit Universitas
Brawijaya Malang bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Rumah Sakit
Universitas Brawijaya Malang yang berkedudukan di Jl. Soekarno Hatta Malang
untuk selanjutnya disebut pihak PERTAMA
2. Drs. H. Ahmad Taufik Kusuma : Ketua Forum Kerukunan Umat Beragama
bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Forum Komunikasi Umat
Beragama yang berkendudukan di JL. Borobudur 6 Malang, no.Tlp 082257070200.
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat menyetujui untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dengan ketentuan dan syarat diatur berdasarkan pasar-pasal sbb :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. RSUB adalah Rumah Sakit milik Universitas Brawijaya yang merupakan provider
pelayanan kesehatan dengan tujuan dan misi untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan standar pelayanan medis yang bermutu
dengan memperhatikan keselamatan pasien
2. FKUB adalah Forum Kerukunan Umat Beragama yang bergerak dalam bidang
Agama di wilayah Kota Malang dan bermaksud menyediakan pelayanan rohani bagi
pasien non muslim di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA

Pasal 2
LINGKUP PELAYANAN
PIHAK KEDUA memberikan pelayanan rohani bagi pasien non muslim yang sedang dirawat
di tempat PIHAK PERTAMA
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT
Jl. Soekarno Hatta - Malang Kode Pos : 65142 Indonesia
Website : rumahsakit.ub.ac.id Email : rumahsakit@ub.ac.id

Pasal 3
PEMBIAYAAN
PIHAK PERTAMA memberikan imbalan kepada PIHAK KEDUA yang telah memberikan
pelayanan rohani pasien non muslim di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA sesuai dengan
kemampuan PIHAK PERTAMA

Pasal 4
SARANA DAN PRASARANA
1. PIHAK PERTAMA menyediakan sarana dan prasarana untuk pelasanaan pelayanan
rohani pasien non muslim sesuai dengan kemampuan RS Universitas Brawijaya
2. PIHAK KEDUA melaksanakan pelayanan rohani non muslim sesuai peraturan dan
tempat yang telah ditentukan PIHAK PERTAMA

Pasal 5
MAS BERLAKU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian ini
untuk jangka waktu 2 tahun dengan tidak mengurangi hak masing-masing pihak untu
mengakhiri. Apabila terjadi perubahan maka akan diberitahukan secara tertulis
kepada masing-masing pihak selambat-lambatnya 3 bulan sebelumnnya.
2. Pengakhiran kerjasama ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk
melaksanakan kewajiban yang sedang berjalan tetapi kewajiban tersebut harus
diselesaikan terlebih dahulu

Pasal 6
PERSELISIHAN
Bila dalam pelaksanaan perjanjian ini terjadi ketidaksesuaian pendapat, maka kedua belah
pihak bersepakat untuk menyesuaikan dengan musyawarah mufakat

Pasal 7
Lain-lain
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam surat perjanjian ini akan ditentukan kemudian
berdasarkan kesepakatan bersama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS. UNIVERSITAS BRAWIJAYA FORUM KERUKUNAN UMAT BERAGAMA

Dr. dr. Aswoco Andyk Asmoro, Sp.An Drs. H. Ahmad Taufik Kusuma
Direktur Ketua