Anda di halaman 1dari 1

Jl. Laccukang No.

25 Makassar, Sulawesi Selatan


No.Telepon : 082197209766

Nama : No. RM :
KARTU Tgl. Lahir/Umur : Ruang Rawat Terakhir :
INSTRUKSI
OBAT Jenis Kelamin : Lk / Pr Badan Jaminan :

Tgl. Masuk RS : Tgl. Keluar RS :

Tanggal/Jam Ruang No. Nama Obat Jumlah Harga Nama


Rawat Resep Petugan
&TTD

Makassar, ……………20….

Nama Petugas Penanggung Jawab KIO Tanda Tangan petugas Penanggung jawab KIO

Anda mungkin juga menyukai