Nama : No. RM :
KARTU Tgl. Lahir/Umur : Ruang Rawat Terakhir :
INSTRUKSI
OBAT Jenis Kelamin : Lk / Pr Badan Jaminan :
Makassar, ……………20….
Nama Petugas Penanggung Jawab KIO Tanda Tangan petugas Penanggung jawab KIO