KOP SURAT PERUSAHAAN

Hal : Permohonan Mutasi Jakarta, dd-mm-yyyy

Lampiran : 1 Softcopy kolom 37
1 Softcopy kolom 34

Kepada Yth
Kepala Unit Kepesertaan
BPJS Kesehatan Kantor Cabang Utama Jakarta Selatan
Di tempat

Melalui surat ini, kami dari PT…………………………………….. kode entitas……….. , dengan ini
mengajukan permohonan :

NO Tandai Jenis Mutasi Kode Jumlah

(X)** mutasi Jiwa
1 Pekerja Penerima Upah (PPU) ke Pekerja Penerima Upah (PPU) 5
2 Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) ke Pekerja Penerima Upah (PPU) 6
3 Penerima Bantuan Iuran (PBI) ke Pekerja Penerima Upah (PPU) 8
4 Penambahan WNA Pekerja Penerima Upah (PPU) -
5 Penambahan Karyawan Baru (Gagal Inquery NIK, data Gantung/Freeze) -
6 Penambahan tanggungan Pekerja Penerima Upah (PPU) 99
7 Update gaji peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) 4
8 Update faskes peserta dan tanggungan Pekerja Penerima Upah (PPU) 3
9 Update identitas peserta dan tanggungan Pekerja Penerima Upah (PPU) 1
10 Nonaktif kepesertaan Pekerja Penerima Upah (PPU) 7

**tandai jenis mutasi yang ingin dilakukan

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami

(tanda tangan
dan stempel
badan usaha)

(Nama HRD)

HRD Manager