PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN PANTERAJA
KEUCHIK GAMPONG TEUNGOH
SURAT KETERANGAN NIKAH
Nomor : / / 2017

Keuchik Gampong Teungoh Kecamatan Panteraja Kabupaten Pidie Jaya dengan ini
menerangkan bahwa :

1. Nama Suami : H. SULAIMAN A. TALEB

Tempat/ Umur : Desa Teungoh, 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Jualan/pedagang
Agama : Islam
Alamat : Gp. Teungoh Kec. Panteraja Kab. Pidie Jaya

2. Nama Istri : Hj. KAMISAH BASYAH

Tempat/ Umur : Desa Teungoh, 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Gp. Teungoh Kec. Panteraja Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Teungoh Kecamatan
Panteraja Kabupaten Pidie Jaya, yang berstatus sebagai pasangan suami istri.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gp. Teungoh, 13 November 2017

Keuchik

BUKHARI M. AMIN