RUMAH SAKIT TK IV 16.07.

01 TERNATE
Jl. AIS Nasution No.2 Ternate – Maluku Utara

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No: /SKD/RS TK.IV.16.07.01-TERNATE/ IX /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Fery Lihawa,Sp.PD , Dokter di Rumah sakit
TK.IV.16.07.01 Ternate, dengan mengingat sumpah yang diucapkan pada waktu menerima
jabatan menerangkan bahwa :
Nama : M. Syahlan Kalsaba
TTL : Payahe Kec. Oba, 22-11-1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Payahe Kec. Oba
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : baik Tinggi badan : 170 cm
Tekanan darah :140/80 Berat badan : 60 kg
Buta warna : (-) Negatif

Yang bersangkutan telah menjalani pemeriksaan di Rumah sakit TK.IV.16.07.01 Ternate

pada tanggal 14 September 2017, dan berdasarkan dari hasil pemeriksaan dinyatakan Tidak
Menderita Buta Warna.

Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ternate, September 2017

Dokter Pemeriksa.

dr. Fery Lihawa,Sp.PD

Letkol Ckm NRP: 1930001550264