A. Format Verifikasi
A. Format Verifikasi
RUMA
No Jml
Nama KK H Kecamatan : .................................................
Rmh Jiwa
TANGG
Wilayah Puskesmas : .............................................
A
Desa / Kelurahan : .................................................
Dusun / RW : .................................................
Tim Penilai :
1. .................................... .............................
2. .................................... .............................
3. .................................... .............................
Jika terdapat di dalam 1 rumah lebih dari 1 KK maka ada perakilan dari setiap KK untuk diinterview Ya: 1 Tidak: 0
Hasil Pilar 3
Hasil Pilar 4