DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

BERUPA GEDUNG DAN BANGUNAN

TAHUN ANGGARAN ............

SKPD :

No. Jenis Barang/ Nomor Kondisi Konstruksi Bangunan Luas Letak/Lokasi/ Dokumen Gedung Luas Status Nomor Asal
Urt. Nama Barang Kode Bangunan Bertingkat/ Beton/ Lantai Alamat (M2) Tanah Kode Usul
Reg. Tanggal Nomor
Barang (B,KB,RB) Tidak Tidak (M2) Tanah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Yogyakarta,
Mengetahui :
Pengurus/Penyimpan Bara
Kepala SKPD/Unit Kerja,

......................................... .........................................
NIP. .................... NIP. ............................
 Harga Keterangan

16 17

karta,

Pengurus/Penyimpan Barang,

..............................................
NIP. ............................
 CONTOH FORMAT DAN PENGISIAN

DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

BERUPA SISA MATERIAL BONGKARAN BANGUNAN GEDUNG
TAHUN ANGGARAN ...........

SKPD : .......................

No. Jenis Barang/ Letak/Lokasi/

Urt. Nama Barang Bahan Jumlah Ukuran Kondisi Alamat Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8

Yogyakarta,

Mengetahui :

Kepala SKPD/Unit Kerja, Pengurus / Penyimpan Barang,

......................................... ............................................
NIP. .................... NIP. ............................
 CONTOH FORMAT DAN PENG

DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

BERUPA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KANTOR
TAHUN ANGGARAN ............

NOMOR NAMA DAN TAHUN HARGA

NO. NAMA INSTANSI MERK/TYPE VOLUME BARANG
KODE BARANG REG JENIS BARANG PEROLEHAN PEROLEHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Yogyakarta,

Kepala SKPD/Unit Kerja, Pengurus/Penyimpan Barang,

............................................... ..............................................
NIP. ............................... NIP. ............................
NTOH FORMAT DAN PENGISIAN

KONDISI
E BARANG KET.
BARANG
9 10 11

impan Barang,

.......................
.................
 CONTOH FORMAT DAN PENGISIAN

DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

BERUPA PERALATAN DAN MESIN

SKPD/Unit Kerja : ..............................

ASAL-
KODE MERK/ UKURAN TAHUN NOMOR
USUL
NO. NAMA BARANG REG BAHAN CARA
PEMBEL
BARANG TYPE CC PABRIK RANGKA MESIN POLISI BPKB STNK PEROL
IAN
EAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Yogyakarta,
Mengetahui :

Kepala SKPD/Unit Kerja, Pengurus/Penyimpan Barang,

............................................... .........................................
NIP. ............................... NIP. ............................
AT DAN PENGISIAN

KONDISI HARGA KET.

16 17 18

Penyimpan Barang,

............................
.........................