INSTRUMEN KUNJUNGAN RUMAH

LOKUS INTERVENSI STUNTING

Nama : …………………………………………………………………
Nama Ayah : …………………………………………………………………
Nama Ibu : …………………………………………………………………
Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

1. Apakah Ibu memiliki buku KIA? (Ya/Tidak)

2. Apakah saat hamil memeriksakan kehamilan secara rutin, minum TTD dan
diberikan PMT Bumil? (Ya/Tidak) Apakah Pernah ikut kelas ibu hamil?

3. Apakah anak ibu rutin dibawa ke Posyandu? (Ya/Tidak)

4. Apakah anggota keluarga sudah minum obat cacing? (Ya/Tidak)

5. Imunisasi apa saja yang sudah diberikan (Ya/Tidak)

a. Imunisasi dasar (0-11 bulan)
- HB.0
- BCG
- Polio 4x
- DPT-HB-HIB 3x
- IPV
- Campak/MR
b. Imunsisai lanjutan (18 bln)
- Campak/MR
DPT-HB-HIB
6. Apakah anak ibu diberikan ASI Eksklusif? (6 bulan) (Ya/Tidak)

7. Apakah diberikan makanan pendamping ASI? Diberikan sejak umur berapa?

Apa jenis makanannya? (Ya/Tidak)

8. Apakah Bapak/Ibu memiliki jamban sehat dengan septitank?Akses airnya

darimana?Jika tidak punya jamban, dimana BABnya?Pernahkah ada
petugas/kader tentang perilaku hidup sehat?

9. Apakah Bapak/Ibu melakukan cuci tangan pakai sabun?

10. Bagaimana dengan pengelolaan sampah dirumah?

11. Kemana limbah cair rumah tangga dibuang?

12. Bagaimana mengolah air untuk diminum?

13. Apakah Bapak/Ibu menjadi peserta JKN, mandiri/PBI?bekerja atau tidak?

14. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita batuk lebih dari 2
minggu/minum obat kurang lebih 6 bulan?

15. Selama ini untuk mendapatkan akses pelayanan kesehatan kemana?

16. Adakah kunjungan tenaga kesehatan ke rumah Bapak/Ibu?