SURAT PERMOHONAN CUTI AKADEMIK

Kepada
Yth. Dekan Fakultas ………………….
Universitas Setia Budi
Di Surakarta

Dengan hormat,

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................
NIM : .......................................................................................................
Fakultas /Jurusan : .......................................................................................................
Semester : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................

mengajukan permohonan cuti untuk tidak mengikuti perkuliahan pada semester ….

(………………..) tahun akademik 20__/20__ dikarenakan saya
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
sekiranya Bapak/Ibu berkenan mengabulkan permohonan ini.

Demikian surat permohonan cuti ini dan atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

………….…..,…………………

Pemohon,

……………………………….

Mengetahui,
Ketua Program Studi, Pembimbing Akademik,

…………………………………… ……………………………………..

Tembusan :
1. Ketua Program Studi
2. Dosen Pembimbing Akademik
3. BAAK
4. Biro Keuangan
5. Arsip