Kasus Tenggorokan

STATUS PENDERITA

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. I
Umur : 89 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kayenkidul
Pekerjaan :-
No. RM : 106846
Tanggal dan tempat : 8 Februari 2018 di Poliklinik THT
pengkajian

B. Anamnesis (Alloanamnesis)
1. Keluhan Utama
Nyeri telinga.
2. Keluhan Tambahan
Sakit kepala, batuk, pilek, sulit membuka mata dan sulit membuka mulut.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Tn. I datang ke Poliklinik THT RSUD Kabupaten Kediri dengan keluhan nyeri
pada telinga kiri sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri telinga dirasakan terus menerus
walaupun pada saat istirahat. Pasien mengeluh penurunan pendengaran pada telinga
kiri, penurunan pendengaran dirasakan setelah timbul nyeri telinga. Pasien mengeluh
sering sakit kepala, batuk dan pilek. Jika batuk mengelurkan dahak berawarna merah
kecoklatan, jika pilek pasien mengelurkan sekret yang kental. Pasien merasakan nyeri
dan sulit membuka mata kiri, pasien juga kesulitan untuk membuka mulut. Keluhan
nyeri hidung, mimisan demam, mual dan muntah, sakit tenggorokan, nyeri telan,
telinga mengelurakan cairan, gatal, terasa penuh, gangguan pendengaran disangkal.
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita keluhan yang sama. Riwayat trauma
hipertensi, asma dan diabetes mellitus disangkal.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga memiliki gejala yang sama disangkal.
6. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah memeriksakan telinga, hidung dan tenggorokan ke dokter
maupun mengkonsumsi obat yang dibeli sendiri.
7. Riwayat Alergi
Riwayat alergi makan dan obat-obatan disangkal.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah :110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 70x/menit
Frekuensi nafas : 18x/menit
Suhu : 36,90C
2. Status Lokalis
a. Pemeriksaan Telinga
 No Pemeriksaan Telinga Kanan
Telinga
1 Aurikula Bentuk dan ukuran (N),
edema (-), nyeri tarik
aurikula (-)
2 Daerah Preaurikula Edema (-), fistula (-),
hiperemi (-) nyeri tekan
tragus (-)
3 Meatus Akustikus Serumen (-), edema (-),
hiperemi (-), furunkel (-),
otorea (-)
4 Membran Timpani Retraksi (-), edema (-),
perforasi (-), cone of light
(+)
b. Pemeriksaan Hidung
No Pemeriksaan Hidung Kanan
Hidung
1 Hidung bagian luar Bentuk (N), inflamasi (-), nyeri saat palpasi sinus
maksilaris (-), deformitas (-)
Rinoskopi Anterior
2 Vestibulum Hiperemi (-), sekret (+),
massa (-)
3 Konka medius & Hiperemi (-), sekret (+),
Meatus medius massa (-), edema (-)
4 Konka inferior & Hiperemi (-), edema (-)
meatus inferior
5 Septum nasi Deviasi (-), Pendarahan (-) Deviasi (-), Pendarahan (-)
Telinga Kiri
Bentuk dan ukuran (N),
edema (-), nyeri tarik
aurikula (-)
Edema (-), fistula (-),
hiperemi (-) nyeri tekan
tragus (-)
Serumen (-), edema (-),
hiperemi (-), furunkel (-),
otorea (-)
Retraksi (-), edema (-),
perforasi (-), cone of
light (+)
Hidung Kiri
Hiperemi (-), sekret (+),
massa (-)
Hiperemi (-), sekret (+),
massa (-), edema (-)
Hiperemi (-), edema (-)
 c. Pemeriksaan Tenggorokan

No Pemeriksaan Tenggorokan Keterangan

1 Mulut Mukosa mulut berwarna merah muda (N),
ptialismus (-), trismus (+)
2 Lidah Sulit dievalusia dikarenakan pasien sulit
untuk membuka mulut
3 Uvula Sulit dievalusia dikarenakan pasien sulit
untuk membuka mulut
4 Palatum mole Sulit dievalusia dikarenakan pasien sulit
untuk membuka mulut
5 Faring Sulit dievalusia dikarenakan pasien sulit
untuk membuka mulut
6 Tonsil Sulit dievalusia dikarenakan pasien sulit
untuk membuka mulut

d. Pemeriksaan Wajah
 Wajah tertarik kearah kiri
 Sudut mulut tertarik kea rah kiri
e. Pemeriksaan Mata
 Mata kiri ptosis
f. Pemeriksaan nasofaringoskop
 Tampak massa, berdungkul-dungkul

D. Pemeriksaan Penunjang
Histopatologi : Biopsi
CT scan : untuk melihat perluasan tumor
E. Diagnosa
Ca Nasofaring

F. Penatalaksanaan
Radiasi
Kemoterapi

G. Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad fungsional : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
 RESPONSI
ILMU PENYAKIT THT

Oleh:
Ida Ayu Galih Pertiwi
17710135

Pembimbing :
dr. I Gusti Ketut Putra., Sp. THT-KL

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT THT

RSUD KABUPATEN KEDIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN WIJAYA KUSUMA
2018