PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

KECAMATAN MENTAWA BARU KETAPANG

KELURAHAN KETAPANG
RUKUN TETANGGA 56 RUKUN WARGA 07
Alamat : JL.SPG , Perumahan SPG Permai, No 90

SURAT KETERANGAN PINDAH

No : 474/365/II/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 56 RW 07 Kelurahan Ketapang Kecamatan

Mentawa Baru Ketapang Kabupaten Kotawaringin Timur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : BAYU ANDIKA PRATYAWAN

NIK : 3505192012930002
Nomor KK : ...........................
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat, Tgl Lahir : BLITAR, 20 – 12 - 1993
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA

Alamat Lama : JL.SPG, SPG PERMAI IV NO 69

- Kelurahan : KELURAHAN KETAPANG
- Kecamatan : MENTAWA BARU KETAPANG
- Kabupaten : KOTAWARINGIN TIMUR
- Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

Pindah ke : JL. KAPTEN MULYONO NO 96 RT 18 RW 07

- Kelurahan : MENTAWA BARU HULU
- Kecamatan : MENTAWA BARU KETAPANG
- Kabupaten : KOTAWARINGIN TIMUR
- Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

Alasan Pindah : MENGIKUTI ISTRI

Jumlah Pengikut : …………

Demikian surat keterangan pindah rumah ini kami buat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sampit, 25 / 02 / 2018
Ketua RT 56 RW 07

MUHAMMAD SARKANDI