IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI) CABANG JEPARA

Sekretariat Jl.MT HaryonoBulu Jepara Telp. 081228454171

Email : ibi_cabjepara@yahoo.co.id

DATA PENGAJUAN KTA ONLINE

I. INFORMASI PERSONAL
NAMA ANGGOTA : NILAWATI GELAR : Amd.Keb
TEMPAT/TGL LAHIR : 05 MEI 1988
NIK : 3320124505880002
AGAMA : ISLAM GOL DARAH :B
NO HP : 085602215188
EMAIL : MUMU.CUPY@GMAIL.COM
ALAMAT : TUNGGUL PANDEAN RT 05 RW 01 KEC. NALUMSARI KAB. JEPARA
(SESUAI KTP)

II. INFORMASI PENDIDIKAN

PENDIDIKAN PROFESI : D3 KEBIDANAN
PENDIKN NON PROFESI :
(BIDANG ILMU S1, S2, S3)

III. REGISTRASI DAN IJIN PRAKTEK

NO STR : 14 02 5 2 2 17-1380384 BERLAKU STR : 5 MEI 2022
NO SIPB KERJA : 449.2/090/SIPB-FASKES/II/2018 BERLAKU : 22 OKTOBER 2022
NO SIPB PRAKTEK MANDIRI: BERLAKU :
BIDAN DELIMA : MASA BERLAKU :

IV. INFORMASI PEKERJAAN

STATUS PEKERJAAN : SWASTA
(PNS, HONORER, PEG TETAP, PEG TIDAK TETAP, MANDIRI, TIDAK BEKERJA, SUKARELA}
TEMPAT BEKERJA : KLINIK PRATAMA ARMINA
NAMA INSTANSI :
ALAMAT KERJA : JLN. RAYA WELAHAN GOTRI RT.24/03 ROBAYAN JEPARA
NO TELP : 082243616488

STATUS PEKERJAAN : SWASTA

(PNS, HONORER, PEG TETAP, PEG TIDAK TETAP, MANDIRI, TIDAK BEKERJA, SUKARELA}
TEMPAT BEKERJA : KLINIK PRATAMA ARMINA
NAMA INSTANSI :
ALAMAT KERJA : JLN.RAYA WELAHAN GOTRI RT 24/03 ROBAYAN JEPARA
NO TELP : 082243616488

V. INFORMASI KARTU TANDA ANGGOTA

RANTING : PECANGAAN
NO KTA : BERLAKU KTA :
TAHUN KEANGGOTAAN : 2012
BULAN TERAKHIR PEMBAYARAN : JANUARI

NB : DIISI DENGAN DIKETIK YANG MENGAJUKAN

(…………NILAWATI……………….)
NAMA LENGKAP DENGAN GELAR SESUAI IJAZAH