PEMERIKSAAN FISIK

Oleh:
Heny Suseani Pangastuti, SKp.

Pemeriksaan dilakukan untuk kebutuhan klien. Jika klien berada dalam

kondisi akut, saat itu perawat melakukan pengkajian hanya sistem tubuh yang
terlibat. Pengkajian lebih lanjut dilakukan saat klien teelah berada pada kondisi
yang lebih baik. Pemeriksaan fisik secara lengkap dilakukan untuk screening rutiin
untuk meningkatkan tingkat kesehatan dan tindakan preventif, untuk keperluan
asuransi kesehatan, militer atau melamar pekerjaan dan jika klien akan masuk RS
dalam jangka lama. Tujuan pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat adalah :
1. mendapatkan data dasar tentang kesehatan klien
2. menambah, konfirmasi atau membuktikan data yang didapat
dalam riwayat keperawatan
3. konfirmasi dan mengidentifikasi dx. Keperawatan
4. membuat penilaian Minis terhadap perubahan status kesehatan
dan manajemen masalah klien
5. mengevaluasi hasil perawatan

INTEGRASI PENGKAJIAN FISK DENGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian lengkap atau sebagian yang dilakukan, seharusnya
terinteegrasi dalam perawatan rutin. Misalnya saat klien melakukan oral hygine,
perawat dapat melakukan pengkajian pada rongga mulut klien, atau saat
memandikan klien, perawat dapat mengkaji kondisi kulit dan bagian-bagian tubuh
klien yang lain. Hal ini dilakukan untuk lebih mengefisienkan penggunaan waktu.
Pengkajian ini seharusnya menjadi perilaku automatik perawat saat berinteraksi
dengan klien. Kemampuan akan ketampilan pemeriksaan fisik akan membuat
perawat mendapatkan data yang komprehansif dan relevan.
Saat melakukan pemeriksaan fisik, perawat dapat melakukannya dengan
4 cara, yaitu dengan inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.

Inspeksi
Perawat melakukan inspeksi atau melihat bagian-bagian tubuh klien untuk
mendeteksi kondisi normal atau adanya tanda fisik tertentu. Untuk itu perawat
haarus mengetahui karakteristik normal sebelum dapat mengetahui adanya
hal-hal yang abnormal. Penting juga untuk mengeetahui karakteristik normal untuk
tiap usia. Misalnya kulit kering, keriput dan tidak elastik normal ditemukan pada
usia lanjut tetapi tidak pada klien dewasa.
Inspeksi dilakukan saat kontak pertama dengan klien dan dapat dilakukan
secara langsung ataupun tidak langsung. Secara langsung dilakukan dengan
penglihatan, pendengaran, penciuman; sedangkan tidak langsung dilakukan
dengan menggunakan bantuan peralatan seperti spekulum, ophtalmoscope.
Inspeksi dilakukan secara obyektif, jangan dicampur dengan ide atau
harapan anda. Insspeksi dapat dilakukan dengan pendekatan sistem tubuh, head
to toe atau kombinasi keduanya, agar tidak ada yang terlewat Jika menemukan
adanya sesuatu yang berbeda dari karakteriskti normal, lakukan pengkajiaan
secara lebih mendalam.
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan saat melakukan inspeksi, antara lain :
1. Pencahayaan baik
2. Posisi dan bagian tubuh terbuka sehingga seluruh permukaannya dapat
terlihat
3. Inspeksi setiap area: ukuran, bentuk, warna, kesimetrisan, posisi dan
abnormalitas
4. Bandingkan pada sisi tubuh yang lain
5. Gunakan cahaya tambahan ketika menginspeksi rongga tubuh

Tabel. 1
Assessment of characteristic odors
(Potter & Perry, 1993)
Odor Site or source Potential causes

Alcohol Oral cavity Ingestion of alcohol

Ammonia Urine Urinary tract infection
Body odor Skin, particulary in Poor hygiene, excess
areass where body parts rub perspiration (hyperhidrosis),
together (e.g. under arms, fooul-smelling perspiration
beneath breasts) (bromidrosis)
Feces Wound sites, vomitus, rectaal Woud abscess Bowel
area obstruction Fecal
incontinence
Foul-smelling stools in Stool Malabsorption syndrome
infant

Halitosis Oral cavity Poor dental and oral

hygine,-gum disease

sweet, fruity ketones Oral cavity Diabetes ketoasidosis

Stale urine Skin Uremic acidosis

Sweet, heavy, thick odor Draining wound Pseudomonas

(bacterial) infection

Musty odor Casted body part Infection inside cast

Fetid, sweet odor Tracheostomy or mucous Infection of bronchial

secretions tree (Pseudomonas bacteria)

Palpasi
Pengkajian lebih lanjut dilakukan dengan menyentuh tubuh klien dan
biasanya digunakan bersamaan dengan inspeksi. Palpasi dapat dilakukan dengan
menggunakan telapak tangan, jari dan ujung jari untuk mengkaji kelembutan
(softness), kekakuan (rigidity), massa, suhu, posisi dan ukuran, kecepatan dan
kualitas nadi perifer
Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat melakukan palpasi
1. Kuku harus pendek
2. beri penjelasan pada klien sebelumnya
3. klien relaks dan dalam posisi nyaman
4. Untuk mencegah terjadinya ketegangan otot pada saat palpasi:
- hangatkan tangan sebelum palpasi
- Jelaskan apa yang akan dilakukan, alasan dan apa yang dirasakan
- Dorong klien untuk relaks dengan nafas dalam
- hentikanpalpasijika klien mengeluh nyeri
 Palpasi dapat dibedakan menjadi palpasi ringan dan dalam. Palpasi ringan
dilakukan misalnya pada abdomen untuk mengetahui adanya tenderness.
Letakkan tangan pada bagian tubuh yang akan dipalpasidan tekan sedalam 1 cm.
Daerah yang mengalami tenderness dikaji lebih lanjut. Tekanan dilakukan dengan
ringan dan sebentar-sebantar. Tekanan yang keras dan lama akan menyebabkan
sensitivitas tangan perawat berkurang.
Setelah palpassi ringan, palpassi dapat dilanjutkan dengan palpasi dalam
utuk mengkaji kondisi organ, misalnya organ yang ada dalam abdomen. Perawat
meenekan daerah ayng akan dipalpasi sedalam 2 cm. Palpasi harus dilakukan
dengan hati-hati karena tekanan yang terlalu lama akan menyebabkan injury
internal. Palpasi dalam dapat dilakukan dengan satu atau dua tangan.
(bimanually). Ketika melakukan dengan dua tangan, satu tangan (disebut sensing
hand) relaks dan diletakkan diatas kulit klien. Tangan lain (diseebut akctive hand)
memberikan tekanan pada sensing hand.
Bagian paling sensitif dari tangan, ujung jarri digunakan untuk mengkaji
texturee, bentuk, ukuran, konsistensi dan pulsasi. Temperaatur paling baik dikaji
dengaan punggung tangan. Dan teelapak tangan akan lebih sensitif terhaadaap
fibrasi. Perawwatt mengkaji posisi, konsistensi dan turgor kulit dengan
meng"grasping" dengan ringan bagian tubuh yang akan dikaji. Saat mempalpasi
klien juga haarus memperhaatikan bagian tubuh yang dikaji agar tidak
menimbulkan masalaah lebih lanjut. Misalnya saat mempalpasi arteri besar
palpassi dilakukan tidak dengan terlalu kuaat agar tidak meenimbulkan obssturksi.

Auskultasi
Ausskultasi adalah mendengarkan (biasanya dengan stetoskop) suara
yang dihasilkan tubuh untuk membedakan suara normal dan abnormal. Perawat
haras mengenali suara normal pada sistem kardiovasskuler, respirassi dan
gasstrointestinal sebelum dapat membedakan suara yang abnormal.
Untuk dapat melakukan auskultasi dengan baik perawat harus memiliki
pendengaraan yang baik, stetoskop yang baik dan tahu cara menggunakan
stetoskop dengan tepat Bell sstetosskop paaling baik jika digunakan untuk
mendengarkan suarau yang memiliki Pitch rendah, misalnya suara vaskular dan
suara jantung. Adapun diafraagma stetoskop digunakn untuk mendengarkan
suara yang memiliki pitch tinggi, seperti suara para dan bising usus. Juga
perhatikan kebisingan lingkungan dan instruksikan klien tidak berbicara selama
pemeriksaan.
Melalui auskultasi, perawat mencatat karakteristik suara berikut ini
1. Frekuensi/jumlah gelombang suara per detik karena fibrasi obyek
2. Luodness/ amplitude gelombang suara : keras/pelan
3. Kualitas/ suara tersebut memiliki frekuensi dan kekerasan yang sama
4. Durasi/panjang waktu suara terdengar: pendek, sedang, panjang

Perkusi
Perkusi dilakukan untuk mengetahui bentuk, lokasi dan densitas struktur
yang ada dibawah permukaan kulit. Perkusi dapat memverivikasi daata yang telah
didapat melalui foto roontgen, atau pengkajian melalui palpasi dan auskultasi.
Perkusi dapat dilakukan secara langsung yaitu dengan mengetukkan jari
tangan langsung pada permukaan tubuh, atau secara tidak langsung dengan
menempatkan jari tengah dari tangan nondominan (diseebut pleximeter)di
permukaan tubuh yang akan di perkusi dan dengan jari tengah tangan yang
dominan (disebut plexor), ketuk pada distal phalang jari tengah tangan non
dominan, dibawah dasar kuku
Perkusi dapat menghasilkan lima jenis suara, yaitu tympany, resonance,
hyperresonance, dullness dan flatness (lihat tabel. 2). Setiap suara dihasilkan oleh
tipe jaringan yang ada dibawahnya

Tabel 2. Sound produced by percussion

(Potter & Perry, 1993)
Sound Intennsity pitch Duration Quality Percussion
Tympany Loud High Moderate Drumlike Enclosed,
air-contaaining spacee,
gastric air bubble,
puffed - out cheek
Resonance Moderate Low Long Hollow Normal lung
to loud

Hyperresonance Very loud Very low Longer Booming Emphysematous lung

than
resonance
Dullness Soft High Moderate Thudlike Liver
to
moderate
flatness Soft High short Flat Muscle

Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat perkusi:

1. kuku pendek, hangatkan tangan sebelum mulai
2. minta klien untuk BAK
3. ruangan tenang
4. Lepaskan perhiasan yang dapat mengganggu
5. Jelaskan pada klien apa yang akan dilakukan dan alasannya

Bagian utama pemeriksaan fisik

Observasi umum (observasi penampilan umum klien dan tingkah lakunya)

Pengukuran tanda vital

Pengukuran tinggi badan dan berat bada

Pemeriksaan fisik

Peralatan dasar:

Termometer

Stetoskope

Spygmomanometer

Kartu penglihatan

Penlight/flashlight

Meteran

Pensil

PERSIAPANSEBELUMMELAKUKANPEMERIKSAANFISIK
Persiapan yang kurang baik sebelum melakukan pemeriksaan fisik akan
mengakibatkan kesalahan dan temuan yang tidak lengkap, karena itu persiapan
yang baik terhadap lingkungan, peralatan dan klien akan memperlancar jalannya
pemeriksaan tanpa adanya gangguan.

LINGKUNGAN
Saat melakukan pemeriksaan fisik, privasi klian haras dijaga. Ruang
periksan sebaiknya telah lengkap dengaan peralatan yang diperlukan. Jika
pemeriksaan dilakukan di ruangan klien, sebaiknya disediakan tirai atau
pembatas.
Selain peralatan yang lengkap, ruangan juga haras memiliki pencahayaan
yang cukup baik agar dapat menerangi bagian tubuh klien yang akan diperiksa.
Ruangan juga sebaiknya tidak berisik dan cukup hangat agar pemeriksaan dapat
berlangsung tanpa gangguan dan klien merasa nyaman.
Pemeriksaan dapat dilakukan di tempat tidur klien, tetapi kadang hal ini
menyulitkan untuk dilakukan pemeeriksaan. Jika klien ditempatkan pada meja
periksa, akan memudahkan pemeriksaan dan diposisikan tertentu. Pemeriksaan
di meja periksa haras dilakukan dengan hati-hati agar klien tidak
terjaatuh,terutama jika kesadaran klien berkurang. Meja periksa ini seringkali
keras dan menimbulkan rasa tidak nyaman, untuk itu berikan bantal pada klien,
atau tinggikan kepala tempat tidar sekitar 30 derajat.

PERALATAN
Cuci tangan dilakukan sebelum menyiapkan peralatan dan melakukan
pemeriksaan. Peralatan disusun agar mudah digunakan dan dijaga agar tetap
hangat.
Peralatan dasar yang biasa digunakan antara lain Termometer,
stetoskope, Spygmomanometer, Kartu penglihatan, Penlight/flashlight, Meteran,
Pensil. Peralatan lain yang dapat digunakan antara lain Ophtalmoscope,
Nasoscope, Otoscope, Garpu tala, Refleks hammer, Skin calipers, Spekulum
vagina,

KLIEN

PERSIAPAN FISIK
Adanya rasa nyaman bagi fisik klien adalah sesuatu yang penting agar
pemeriksaan kita suksus. Sebelum mulai, minta klien untuk buang air kecil atau
buang air besar terlebih dahulu. Kandung kemih dan usus yang kosong sangat
membantu jika anda akan memeriksa abdomen, genitalia, ran rektum, juga untuk
memberi kesempatan klien untuk menampung urin atau fesesnya. Jelaskan cara
pengumpulan spesimen tersebut dan berikan label yang tepat untuk tiap
spesimen.
 Jika klien haras melepas semua bajunya, siapkan seelimut dan jaga privacy
serta kehangaatan ruangan.

POSISI
Selama pemeriksaan perawat dapat meminta klien untuk melakukan
beberapa posisi sehingga bagian tubuh yang akan diperiksa dapat terlihat.
Perawat juga harus mempertimbangkan kekuatan dan kemampuan klien untuk
melakukan suatu posisi. Jika klien tidak mampu atau terlalu lemah untuk
melakukan suatu posisi, sebaiknya perawat memilih alternaatif posisi lainnya.
Posisi saat pemeriksaan antara lain duduk, supine, dorsal recumbent,
litothomy, sims, prone, knee-chest. Perhatikan juga privasi dan kenyamanan klien
saat melakukan posisi tersebut.

PERSIAPAN PSIKOLOGIS
Klien biasanya akan merasa maalu jika bagian-bagian tubuh tertentunya dibuka
dan diperiksa. Hasil pemeriksaan yang abnormal akan menimbulkan kecemasan
bagi klien. Untuk mengurangi hal itu, sebelum pemeriksaan jelaskan apa yang
akan dilakukan dan hasil apa yang diharapkan, begitu juga selama prosedur
biarkan klien mengetahui apa yang sedang anda lakukan, sehingga klien dapat
kooperatif.

PERHATIKAN UMUR KLIEN

Penampilan umum
• Gender &ras
• Tanda-tanda distress : nyeri, sulit bernafas, kecemasan
• tipe tubuh —> tingkat kesehatan,umur, gaya hidup
• Posture—> mood, nyeri
• Caraberjalan
• Pergerakan tubuh
• Umur
• Hygyne, cara berpakaian
• Pakaian
• Bau tubuh
• Sikap & mood
• Cara berbicara
• Client abuse

Pemeriksaan tanda vital

• lakukan sebelum pemeriksaan fisik
• kaji tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan dan suhu

Pemeriksaan tinggi badan dan berat badan

• Rasio TB & BB : status kesehatan umum
• Pada bayi & anak : tumbang
• Sebelum diukur tanyakan pada klien : persepsi klien tentang body image
• Kaji adanya penambahan/pengurangan BB : Jumlah, waktu, penyebab : diet,
selera makan, gejala fisik (mis : mual)
• BB : Ukur pada waktu yang sama setiap harinya, dengan alat dan baju yang
sama
• BB Bayi: lepaskan baju & popok, jaga ruangan tetap hangat
• TB : lepaskan sepatu, berdiri tegak
• TB Bayi: posisi supine, kaki lurus dengan telapak kaki tegak.
Ukur dari telapak kaki hingga ke vertex kepala

INTEGUMEN
• kaji kulit, rambut, kulit kepala, kuku

Kulit
• riwayat perubahan warna kulit
• pekerjaan klien :di luar/dalam ruangan
• penggunaan sunscreen
• Kaji apakah klien mencatat adanya lesi atau perubahan kulit
• kebiasaan mandi, penggunanan sabun
• Riwayat alergi
• Penggunaan obat topical
• riwayat gangguan kulit serius di keluarga
Variasi warna kulit
• Kebiru-biruan (sianosis)
• Pucat
• Kekuningan (jaundice)
• kemerahan (erythema)
• kecoklatan

Kelembaban kulit
• berhubungan dengan tingkat hidrasi dan kondisi lapisan lipid pada permukaan
kulit
• Palpasi permukaan kulit
• Observasi membran mukosa

Temperatur kulit
• tergantung j umlah darah yang bersirkulasi
• palpasi kulit dengan punggung tangan
• pengkajian dasar untuk klien yang beresiko mengalami gagguan sirkulasi

Tekstur kulit
• kasar/halus, tebal/tipis, tegang/lentur
• usap dan palpasi dengan ujung jari

Turgor kulit
• elastisitas kulit
• berkurang karena edema/dehidrasi
• cubit kulit pada punggung tangan atau diatas sternum

Vaskularitas
• aliran darah pada kulit menyebabkan warna pada daerah tertentu
• Aging : daerah yang tertekan menjadi kemerahan, pink atau pucat
• petechiae : gangguan pembekuan darah, reaksi obat atau penyakit jantung

Edema
• Inspeksi : lokasi, wama dan bentuk
• Palpasi daerah edema : pergerakan, konsistensi dan kemerahan
• Pitting edema : tekan daerah udema selama 5 detik, kedalaman pitting
menunjukkan derajat edema.
Contoh: 1 +, 2 +

Lesi
• Normal: tidak ada lesi
• Inspeksi: warna, lokasi, ukuran, tipe, pengelompokan.
• Palpsi : mobility, countur (datar, menonjol, turun) dan konsistensi ( kembut atau
tegang)
• Tanyakan: penyebab dan perubahan karakter

Tipe lesi:
• Makula • Vesicle
• Papula • Postule
• Nodule • Ulcer
• Tumor • Atropi
• Wheal

Rambut dan kulit kepala

• Inspeksi kondisi dan distribusi rambut dan integritas kulit kepala
• Pencahayaan baik
• Lepas wig
• Kapan mulai perubahan pertumbuhan/kerontokan rambut
• Identitifikasi tipe shampo dan produk lain yang digunakan klien
• kaji adanya fototerapi
• Kaji distribusi, ketebalan, tekstur rambut teminal dan vellus
• Inspeksi adanya infeksi dan serangga di kulit kepala

Kuku
• Kuku merefleksikan status kesehatan secara ummum, status nutrisi dan
pekerjaan, kondisi psikologis
• Inspeksi warna dasar kuku, ketebalan, tekstur kuku, sudut antara kuku dan
dasar kuku, serta kondisi bagian lateral dan proksimal kuku.
• Palpasi dasar kuku
Kuku Abnormal
• Kuku normal: sudut antara kuku dan nail plate : 160°
• Clubbing
• Beau's lines
• Koilonychias
• Dplinter hemorrhages
• Paronychia

KEPALA DANLEHER
• Kaji integritas dan struktur anatomi: kepala, mata, telinga, hidung, faring dan
leher (nodus limfatik, arteri karotis, kelenjar tiroid, dan trakhea)

Kepala
• Kaji adanya riwayat trauma
• Kaji adanya tanda-tanda neurologis : sakit kepala, pusing, kehilangan
kesadaran, kejang atau penglihatan kabur
• Kajilamanya keluhan
• Inspeksi kepala : ukuran, bentuk dan kuontur Mata
• kaji kemampuan visual, lapangan pandang, pergerakan ekstraokular dan
struktur mata eksternal dan internal.

Telinga
• Inspeksi telinga
• palpasi telinga dan prosesus mastoideus : tidak ada nyeri, bengkak, nodules
atau lesi
• Lakukan tes pendengaran

Hidung
• Inspeksi keadaan eksternal hidung
• Sumbat salah satu lubang hidung klien ketika bernafas —> kepatenan jalan
nafas
• Inspeksi nostril internal: ophtalmoscope
• Palpasi hidung
• palpasi dan perkusi sinus frontalis dan maksilaris
Rongga mulut dan faring
• Inspeksi bibir, mukosa mulut, gusi, gigi
• Gunakan spatel dan penlight
• Observasi lidah dan langit-langit kelas/lunak
• Minta klien untuk menjulurkan lidahnya —> n.xii
• Inspeksi uvula
• Lakukan tes refleks batuk

Leher
• Kaji fungsi otot leher
• Palpasi nodus limfatik : lokasi, ukuran, bentuk, pergerakan,
kesimetrisan, karakteristik permukaan
• Palpasi kelenjartiroid
• Arteri karotid dan vena jugularis
• Palpsitrakea

Pemeriksaan neurologis
• Sentuh, daerah ophtalmic, maksilaris, mandibularis pada setiap sisi wajah
dengan cotton swab dan j arum
• Sentuh beberapa daerah pada permukaan dorsal dan palmar tangan, lengan
dan jari dengan cotton swab dan j arum
• Sentuh beberapa daerah di kaki dan ibu jari dengan cotton swab dan jarum
• Periks refleks pada siku, fossa antecubiti, tendon trisep, patella, tendon
achilles, refleks plantar
• Minta klien untuk melakukan dorsifleksi dan plantar fleksi pada kedua
kakinya melawan tangan anda
• Minta klien tnenutup mata. gambarkan satu angka pada telapak tangan klein,
minta klien mengidentifikasinya
• Tempatkan benda-benda yang dikenal klien dan minta ia mengindentifikasinya
• Observasi cara klien berjalan dengan 4 cara : biasa, dengan ibu jari, tumit,
ibujari dan tumit
• Lakukan Romberg test
Mengkaji tingkat kesadaran (Glasgow Coma Scale)
Kegiatan Respon Skor
Membuka mata Spontan 4
Terhadap suara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada 1
Respon verbal Orientasi 5
Bingung 4
kata-kata tidak sesuai 3
Suara tidak jelas 2
Tidak ada 1

Respon motorik mematuhi perintah 6

Melokalisasi nyeri 5
Flexion withdrawal 4
Abnormal flexion 3
Abnormal extension 2
Flaccid 1
Total skor 15

PENGKAJIAN SISTEM REPRODUKSI

SISTEM REPRODRUKSI PRIA
• Inspeksi penis
• Palpasi penis
• Inspeksi meatus urethral
• Inspeksi dan palpasi scrotum
• Inspeksi dan palpasi daerah inguinal

Sistem reproduksi wanita

• Inspeksi vulvula
• Palpasi vulvula dan labia
• palpasi kelenjar bartholin
• Inspeksi struktur dalam labia minora