KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 01/03/2017

Kode Rumah Sakit : 1409013 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RSU INDAH Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0001484339253 Nomor SEP : 0065R00302170000232

Nomor Rekam Medis : 00108 Tanggal Masuk : 26/02/2017
Umur Tahun : 64 Tanggal Keluar : 01/03/2017
Umur Hari : 23574 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 12/08/1952 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I11.0 Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure

Diagnosa Sekunder : E11.9 Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

89.52 Electrocardiogram

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) Rp 2,335,200.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,335,200.00

Generated : E-Klaim 5.2.0.201712280730 @ 2018-02-28 10:26:36 Lembar 1 / 1