PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISARUA
Jl. Kolonel Masturi No.19 Cisarua
Telp. 022-2700309

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO : 0...../brg/18
Lampiran : 1 halaman

Pada hari ini.................... tanggal .......................... 2018, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Akbar Maulana
Jabatan : Penanggung Jawab Poli Umum dan Lansia
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : ............................
Jabatan : ...........................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pihak pertama menyerahkan barang kepada pihak kedua, dan Pihak kedua menyatakan telah
menerima barang dari Pihak Pertama berupa daftar terlampir di halaman selanjutnya

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang tersebut
dalam keadaan baik dan cukup. Sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut
menjadi tanggung jawab Pihak Kedua untuk memelihara/merawat dengan baik serta dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama

dr. Ridha Fatharani dr. Akbar Maulana

Mengetahui
Pengurus Barang

Ana Herlina Amd.Keb

NIP: 197209131993032002
LAMPIRAN

No Tanggal Terima No.Surat Nama Barang Merk/Type Jumlah Satuan

Distribusi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Cisarua. 11 Januari 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama

dr. Ridha Fatharani dr. Akbar Maulana

Mengetahui
Pengurus Barang

Ana Herlina Amd.Keb

NIP: 197209131993032002