Unit : ……………………….
Nama Petugas :. ……………………….
Tanggal Pelaksanaan : ……………………….
No Kegiatan Ya Tidak TB.
1 Apakah Kepala puskesmas/ penanggung jawab upaya mencatat jenis
pengarahan yang akan diberikan dalam pertemuan dengan penanggung
jawab upaya dan pelaksana.
2 Apakah Kepala puskesmas/ penanggung jawab upaya meminta
Kasubag TU untuk membuat jadwal pertemuan.
3 Apakah Kasubag TU mengumumkan jadwal acara pertemuan kepada
staf puskesmas.
(…………………………..) (………………………)