SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor : 421.3/472/TU/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. ELI LUTFILAH,S.Ag

NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Guru atas nama UDIN NASUDIN, S.Pd.I lahir di Karawang pada tanggal 04 Oktober 1968
aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam (PAI).

2. Guru yang tercantum pada diktum (1) di atas, pada semester Ganjil tahun pelajaran
2017/2018 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 31 (tiga puluh satu) Jam
Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari:

Tugas Utama sebagai guru PAI, pengajar: : 27 JTM

Tugas Tambahan (Kegiatan Pengayaan) : 4 JTM

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, 31 Agustus 2017

Pengawas PAI SMP Kepala SMP Islam Rengasdengklok

TATA SASMITA, S.Pd.I Hj. ELI LUTFILAH, S.Ag.

NIP. 196805062000031002
 SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TETENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. ELI LUTFILAH, S.Ag.

NIP :
NUPTK : 3340755658300013
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SMP Islam Rengasdengklok

Menyatakan bahwa :
Nama : UDIN NASUDIN, S.Pd.I
NIP :
NUPTK : 1336746655200003
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
TMT Pengangkatan Guru : 09 Juli 1994
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Mapel Sertifikasi : Pendidikan Agama Islam
Tempat Tugas : SMP Islam Rengasdengklok

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu dengan rincian sebagai
berikut:

HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian. 81 Baik
(Tahun Ajaran 2017/2018, Semester Ganjil)
B. Melaksanakan Proses Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan menilai
81 Baik
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan.
C. Perhitungan JTM 31
JTM Reguler 27
JTM Tambahan 4

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Karawang, 31 Agustus 2017

Pengawas PAI Kepala SMP Islam Rengasdengklok

TATA SASMITA, S.Pd.I Hj. ELI LUTFILAH, S.Ag.

NIP. 196805062000031002 NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UDIN NASUDIN, S.Pd.I

Tempat/Tgl Lahir : Karawang, 04 Oktober 1968
NIP :

Aktif melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran : Pendidikan Agama Islam

Pada Sekolah Pangkal : SMP Islam Rengasdengklok Kab. Karawang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Pada Semester Ganjil (Juli s.d Desember 2017) Tahun Pelajaran 2017/2018 telah
melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 31 jam pelajaran dengan rincian sbb :

a. Tugas Utama sebagai Guru mengajar: 27 JTM

b. Tugas tambahan lainnya sebagai Pembimbing Kegiatan Keagamaan (Shaolat Dluha dan
Sholat Dzuhur)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya guna melengkapi persyaratan
yang diperlukan untuk pengambilan dana bantuan tunjangan profesi tahun 2017 yang
diberikan oleh Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian negara. Maka saya bertanggungjawab untuk mengganti kerugian
Negara tersebut dengan mengembalikannnya atau menerima sanksi hukum sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Karawang, 31 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000

UDIN NASUDIN, S.Pd.I

NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 421.3/ 473 /TU/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. ELI LUTFILAH, S.Ag.

NIP :
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMP Islam Rengasdengklok
Alamat : Jl. Rengasjaya I Kec. Rengasdengklok Kab. Karawang

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Nama : UDIN NASUDIN, S.Pd.I

NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Tempat Tanggal Lahir : Karawang, 04 Oktober 1968
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Nama Sekolah : SMP Islam Rengasdengklok
Alamat : Jl. Rengasjaya I Kec. Rengasdengklok Kab. Karawang

2. Guru yang namanya tercantum pada diktum 1 di atas, pada Semester Ganjil (Juli s.d
Desember) tahun pelajaran 2017/2018 melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran
Pendidikan Agama Islam dengan beban kerja sebanyak 31 (Tiga Puluh Satu) Jam Tatap
Muka (JTM) dengan rincian:
a. Tugas Utama, sebagai guru pengajar: PAI : 27 JTM
b. Tugas tambahan lainnya sebagai Pembimbing Kegiatan Keagamaan (Shaolat Dluha
dan Sholat Dzuhur)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya guna melengkapi persyaratan
yang diperlukan untuk pengambilan dana bantuan tunjangan profesi tahun 2017 yang
diberikan oleh Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian negara. Maka saya bertanggungjawab untuk mengganti kerugian
Negara tersebut dengan mengembalikannnya atau menerima sanksi hukum sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Karawang, 31 Agustus 2017

Kepala Sekolah,

Materai Rp. 6000

Hj. ELI LUTFILAH, S.Ag.

NIP.