R/1/KS/15

REGISTER PENDATAAN KELUARGA

TAHUN:
JUMLAH KELUARGA DALAM POSDAYA KECAMATAN
NAMA POSDAYA POSDAYA
RT RELAWAN PENDATA
DUSUN/RW TANG GAL
DESA!KELURAHAN
TANDA TANGAN
A. DATA DEMOGRAFI DAN KB
KELUARGA
KELUARGA JUMLAH ANGGOTA KELUARGA MENU RUT KELOMPOK UMUR
KEPALA KELUARGA KEPALA KELUARGA KEPALA KELUARGA PASANGAN USIA SUBUR
KEPALA KELUARGA MENURUT TINGKAT MENDAPATKAN KREDIT JUMLAH JIWA DALAM JUMLAH ANGGOTA KELUARGA USIA 7 - 15 BALITA < 5 TAHUN
NO URUT NO URUT MENURUT JENIS MENURUT STATUS MENURUT STATUS (ISTRINYA BERUSIA 15 - 49) BALITA 1 - < 5 TAHUN
RUMAH KEPALA PENDIDIKAN MIKRO/ BANTUAN KELUARGA MENGIKUTI
KELAMIN PEKERJAAN PERKAWINAN MENGIKUTI PAUD 13-24 25-60 60 TAHUN
MODAL HAMIL SEKOLAH TIDAK SEKOLAH
TANGGA KELUARGA NAMA KEPALA KELUARGA MEMAKAI ALAT
MEMERIKSAKAN
POSYANDU 6-12
TAHUN TAHUN KE AlAS
LA~I- LAKII
JAN ON KONTRASEPSI PER EM- TAHUN (SO)
PEREM- TDK TAMATSD/ TAMAT TAMAT KEHAMILANNYA PEREM- (SMP-MHS) (KERJA) (LANSIA)
LAKI- LAKI KERJA TDK KERJA KAWIN DUDN YA TIDAK PEREM- LAKI- LAKI LAKI- LAKI PUAN IKUT I TIDAK IKUT IKUT TIDAK IKUT
PUAN
BLM-K
TAMATSO SLTP SLTA AK/PT PUAN
VA TIDAK YA I TIDAK
PUAN

JUMLAH

KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUARGA

JUMLAH I I I I I I I I I
KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA
JUMLAH I I I I I I I I
B. TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA
KELUARGA SEJAHTERA TAHAP Ill PLUS
HASIL TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA
KELUARGA SEJAHTERA TAHAP Ill
KELUARGA SEJAHTERA TAHAP II KELUARGA ADA
KELUARGA SEJAHTERA I KEBIASAAN SECARA ANGGOTA
PALING SELURUH TIGABULAN SEBAGIAN KELUARGA KELUARGA TERATUR KELUARGA
NO URUT NO URUT PADA UMUMNYA KELUARGA DENGAN YANG AKTIF
KURANG ANGGOTA TERAKHIR ADASEORANG PASANGAN KELUARGA PENGHASILAN MAKAN BER- SERING
ANGGOTA KELU- ANGGOTA LUAS LANTAI SELURUH MEMPEROLEH SUKARELA SEBAGAI
RUMAH KEPALA SEKALI KELUARGA KELUARGA ATAU LEBIH USIA SUBUR
TANGGA KELUARGA PADAUMUM- ARGA MEMIUKI
RUMAH YANG
BILAADA BILA PASANG- KELUARGA
SEMINGGU MEMPEROLEH
RUMAH
DALAM KEADA- ANGGOTA
ANGGOTA BERUPAYA
DENGANANAK MENINGKAT-
KELUARGA SAMAPALING IKUT DALAM
INFORMASI MEMBERIKAN PENGURUS KELUARGA KELUARGA KELUARGA KELUARGA KELUARGA
DITEMPATI SEMUAANAK MELAKSANAKAN PALING KELUARGA DITABUNG KURANG KEGIATAN
NYAANGGOTA PAKAIANYANG
KELUARGA
ANGGOTA AN USIA
UMUR 7-15 IBADAH SESUAI SELURUH PALING AN SEHAT KELUARGA 2 ATAU LEBIH KAN PENGE- DALAM SEMINGGU MASYARAKAT
DAR I SURAT SUMBANGAN PERKUMPUL- PRASE- SEJAHTERA SEJAHTERA SEJAHTERA SEJAHTERA
KELUARGA BERBEDA UNTUK KELUARGA SUBUR INGIN KURANG 8M2 UMUR 10-60 KABAR/ MATERIIL AN SOSIALJ
DIRUMAH,
MEMPUNYAI
SAKITDIBAWA BER KB PERGI TH DALAM DENGAN AGAMA
ANGGOTA KURANG
UNTUKSETIAP
SEHINGGA DAPAT YANG BEKERJA
TAHUN BISA
MENGGU- TAHUAN BENTUK UANG SEKALI Dl- DILINGKUNG-
MAJALAH/
JAHTERA I II Ill Ill PLUS
MAKAN DUA KELUARGA SATU SETEL MELAKSANAKAN UNTUK NAKANALAT/ AGAMA MAUPUN MANFAATKAN ANTEMPAT UNTUK YAYASAN/
ATAP,LANTAI KELUARGA DAN KEPER- PENGHUNI BACA TULISAN RADIO{TV
KALI SEHARI BEKERJN KE SARANA KE SARANA MAKAN PAKAIAN TUGAS/FUNGSI MEMPEROLEH OBAT BARANG UNTUK BERKO- TINGGAL KEGIATAN INSTITUSI
DAN DINDING BERSEKOLAH CAYAAN MASING- RUMAH LATIN
ATAU LEBIH SEKOLAH DAN KESEHATAN KESEHATAN DAGING/ BARU DALAM MASING- PENGHASILAN KONTRASEPSI MUNIKASI SOSIAL MASYARAKAT
YANG BAlK MASING
BEPERGIAN IKAN/TELUR SETAHUN MASING

X
- KELUARGA MENURUT INDIKATOR PRA SEJAHTfRA

KELUARGA MENURUT INDIKATOR SEJAHTERA I

CATATAN: Kode jawaban v Ya

X = Keluarga tidak dapat memenuhi indikator tersebut
= lndikator tersebut tidak berlaku untuk keluarga yang bersangkutan