Idiopathic aplastic anemia: Diagnosis and classification

Tatalaksana

SAA hampir selalu membutuhkan tatalaksana, baik suportif maupun definitif. Untuk

pasien dengan anemia aplastik non-severe cukup dengan observasi, terutama bila mereka

tidak memerlukan transfusi. Banyak dari pasien ini memiliki jumlah darah yang stabil selama

bertahun-tahun, namun pada beberapa pansitopenia dapat memburuk [27]. Mereka yang maju

ke pansitopenia berat dan memenuhi kriteria SAA atau transfusi Ketergantungan kemudian

dapat diobati sesuai dengan algoritma saat ini (Gambar 1)

Terapi suportif

Manajemen awall pada anemia aplastik terdiri dari transfusi darah, konsentrat platelet

dan pengobatan serta pencegahan infeksi. Transfusi trombosit profilaksis jika jumlah

trombosit adalah <10 × 109 / l. Produk darah yang diindikasikan untuk pasien yang

direncanakan untuk transplantasi sumsum tulang allogeneic (BMT). Tidak ada penggunaan

rutin erythropoietin rekombinan manusia. Sebuah kursus singkat faktor stimulasi koloni

granulosit (G-CSF) dapat dipertimbangkan untuk infeksi sistemik yang berat namun tidak

secara rutin. Prednison tidak boleh digunakan karena tidak efektif dan mendorong infeksi

bakteri dan jamur dan dapat memicu pendarahan gastrointestinal dengan adanya

trombositopenia berat [24]. Neutropenia meningkatkan risiko infeksi bakteri pada anemia

aplastik, namun penggunaan antibiotik profilaksis tidak menunjukkan peran pada pasien

dengan anemia aplastik. Dalam konteks demam dan neutropenia, evaluasi dan kultur dari

semua pada umumnya harus diikuti dengan pemberian antibiotik parenteral spektrum luas

sampai demam mereda dan semua kultur negatif [21].

 1. Transfusi darah

konsentrasi Sel darah merah diberikan pada pasien simtomatik

anemia atau pada orang-orang yang asimtomatik dengan hemoglobin

<8 g / dl [2,45].

Konsentrat trombosit harus diberikan <10.000/mmc

atau <20.000 / mmc, jika terjadi demam, sepsis atau perdarahan.

Konsentrat granulosit harus dibatasi pada infeksi yang mengancam jiwa

selama neutropenia sebagai pengobatan jembatan di sekitar neutrofil

pemulihan.

2. G-CSF

G-CSF dalam jadwal harian dianjurkan selama 30 hari pertama

pengobatan untuk pasien dengan VSAA dan SAA yang menjalani IST.

Penggunaan G-CSF juga diterima antara hari ke 30 dan 90 sejak IST

dapat dimulai pada pasien dengan neutrofil kurang dari 200 / mmc. Penggunaan ini

Bisa berada dalam jadwal harian atau "on demand" hanya selama demam

neutropenia pada pasien SAA dan VSAA

3. anti infeksi

Tidak ada penelitian yang membuktikan keamanan dan manfaat anti mikroba

dalam pengobatan dan profilaksis pasien anak dengan AA.

a. profilaksis

Antibiotik profilaksis dapat dipertimbangkan pada pasien dengan neutrofil

dari b200 / mmc, antara hari ke 30 dan hari ke 90 setelah IST. Anti jamur
profilaksis dapat dipertimbangkan pada subyek dengan neutrofil terus-menerus

<200 / mmc. Profilaksis untuk anti-Pneumocystis jiroveci diindikasikan

dengan kotrimoksazol oral atau dengan pentamidin dengan aerosol jika limfosit

nilai rendah (CD4 + < 400 / mmc atau total limfosit < 1000 / mmc).

Profilaksis anti-virus dapat dikonsumsi pada pasien dengan berat

lymphopenia setelah ATG.

b. Terapi empiris terhadap infeksi bakteri dan jamur

Pengobatan antibiotik awal harus spektrum luas dan berdasarkan

epidemiologi infeksi pusat dimana pasiennya dirawat.

Setelah penyesuaian tidak terjadi sebelum perawatan awal 72-96 jam

kecuali jika berbeda dengan data mikrobiologi (menular

isolasi agen). Jika demam menetap di luar 96 jam pertama atau jika disarankan oleh

tanda klinis, temuan laboratorium dan pencitraan, dimulainya anti-Aspergillus

Pengobatan dianjurkan.

c. vaksinasi

Diagnosis and management of acquired aplastic anemia in childhood. Guidelines from the
Marrow Failure Study Group of the Pediatric Haemato-Oncology Italian Association
(AIEOP)

Terapi definitif

Untuk SAA (severe aplastic anemia), seperti yang didefinisikan di atas, terapi

definitif adalah terapi imunosupresif (IST) atau transplantasi sel induk hematopoietik

(HSCT).

IST
 IST paling banyak digunakan karena kurangnya donor yang histokompatibel, usia

pasien, dan biaya transplantasi. Standar IST awal adalah anti thymocyte globulin (ATG) dan

siklosporin A (CsA), yang menghasilkan penyembuhan hematologis pada 60% sampai 70%

kasus dan respon jangka panjang yang sangat baik, seperti yang ditunjukkan pada beberapa

penelitian prospektif yang besar di Amerika Serikat. , Eropa, dan Jepang [28,29]. ATG, yang

diproduksi dengan mengimunisasi hewan terhadap timbunan manusia, mungkin bersifat

imunomodulator dan juga limfositotoksik, mungkin dengan menghasilkan keadaan toleransi

dengan penipisan sel T yang diaktifkan secara istimewa. Cyclosporine memiliki efek selektif

pada fungsi sel T karena penghambatan langsung pada ekspresi protein pengatur nuklir,

mengakibatkan penurunan proliferasi sel T dan aktivasi [23]. Peningkatan jumlah darah

sehingga kriteria untuk tingkat keparahan tidak terpenuhi, sangat berkorelasi dengan

penghentian transfusi, bebas dari infeksi neutropenik, dan kelangsungan hidup yang lebih

baik [30]. Dengan standar ini, sekitar 60% pasien respon pada 3 atau 6 bulan setelah memulai

pengobatan ATG [31]. Ada debat historis dalam hal iteratur yang dipusatkan ATG adalah

kelinci atau kuda unggulan.

Meskipun ATG kelinci adalah agen limfositotoksik, dan telah berhasil

menyelamatkan pasien dengan SAA refrakter kambuh setelah ATG kuda awal [32,33], dalam

sebuah penelitian melaporkan, respon hematologi terhadap ATG kelinci (37%) adalah sekitar

setengah yang diamati dengan standar ATG kuda (68%), dengan kelangsungan hidup rendah

dicatat pada lengan ATG kelinci [34]. ATG biasanya diberikan dengan dosis 40 mg / kg

selama 4 jam, setiap hari selama 4 hari. ATG dapat menyebabkan reaksi alergi yang serius

dengan gejala ruam kulit, tekanan darah rendah, dan masalah pernapasan, dan harus diberikan

dengan steroid sebelum pengobatan [24]. Prednison 1 mg / kg dimulai pada hari ke 1 dan

dilanjutkan selama 2 minggu, sebagai profilaksis, yang dapat muncul 7-14 hari sejak

dimulainya pengobatan ATG. CsA ditambahkan pada hari ke 1 sampai tingkat target antara
200 dan 400 ng / ml, dimulai pada dosis 10 mg / kg per hari. Banyak pasien mengalami

hipertensi selama pengobatan CsA, dan pemberian amlodipine lebih disukai karena overlap

minimal dengan toksisitas CsA. Pemantauan Fungsi hati dan ginjal sangat dibutuhkan [21].

Risiko kambuh yang signifikan dengan siklosporin yang cepat dan pengobatan harus

dilanjutkan setidaknya selama 12 bulan setelah respons maksimal sebelum mulai menurunkan

obat [35]. Penambahan mycophenolate mofetil [36], faktor pertumbuhan, atau sirolimus [37]

terhadap kuda ATG / CsA tidak memperbaiki tingkat respons, kambuhan, atau evolusi klonal.

Alemtuzumab (Campath®), antibodi monoklonal terhadap antigen CD52 yang ditemukan di

permukaan banyak limfosit T juga dapat mengobati anemia aplastik dengan menurunkan sel

T [38]. Tujuan imunosupresi meningkatkan harapan hidup dan respons hematologis jangka

lama yang menghindari kambuh dan evolusi klonal. Kambuhan hematologis dan evolusi

klonal biasanya terjadi dalam 2 sampai 4 tahun setelah IST. Sekitar 50% responden tidak

kambuh atau berkembang dalam jangka panjang, dan mereka memiliki kelangsungan hidup

jangka panjang yang sangat baik [39]. Sebagian besar pasien yang kambuh dapat

diselamatkan dengan imunosupresi lebih lanjut atau dengan transplantasi stem sel.

Allogeneic bone marrow transplantation

Allogeneic bone marrow transplantation (BMT) dari human leucocyte antigen (HLA)

- adalah pengobatan awal pilihan untuk pasien yang baru didiagnosis jika mereka mengalami

SAA atau VSAA, berusia <40 tahun dan memiliki HLA kompatibel. Sumber sel induk yang

direkomendasikan untuk transplantasi pada anemia aplastik adalah sumsum tulang. Regimen
pengkondisian biasanya mengandung siklofosfamid dan fludarabin [24]. Pabrik trans

allogeneic dari matched sibling donor (MSD) menyembuhkan sebagian besar pasien dengan

tingkat ketahanan hidup 5 tahun yang tinggi [40]. Matched unrelated donor (MUD) BMT

dapat dipertimbangkan pada pasien SAA, dengan indikasi tidak MSD tetapi cocok MUD,

berumur <50 tahun (atau 50-60 tahun dengan status kinerja yang baik), dan telah gagal

setidaknya satu ATG dan siklosporin [24]. Pasien dengan anemia aplastik harus

ditindaklanjuti tanpa batas waktu untuk memantau kekambuhan dan kelainan klonal lainnya,

seperti MDS, leukemia, PNH dan tumor [42].

 DAFTAR PUSTAKA
[21] Scheinberg P, Young NS. How I treat acquired aplastic anemia. Blood 2012;120:1185–
96.
[23] Young NS, Calado RT, Scheinberg P. Current concepts in the pathophysiology and
treatment of aplastic anemia. Blood 2006;108:2509–19.
[24] Marsh J, Ball SE, Cavenagh J, et al. Guidelines for the diagnosis and management of
aplastic anaemia. Br J Haematol 2009;147:43–70.
[27] Kwon JH, Kim I, Lee YG, et al. Clinical course of non-severe aplastic anemia in adults.
Int J Hematol 2010;91(5):770–5.
[28] Marsh J, Schrezenmeier H, Marin P, et al. Prospective randomized multicenter study
comparing cyclosporin alone versus the combination of antithymocyte globulin and
cyclosporin for treatment of patients with nonsevere aplastic anemia: a report from the
European Blood and Marrow Transplant (EBMT) Severe Aplastic AnemiaWorking Party.
Blood 1999;93:2191–5.
[29] Rosenfeld SJ, Kimball J, Vining D, Young NS. Intensive immunosuppression with
antithymocyte globulin and cyclosporine as treatment for severe acquired aplastic
anemia. Blood 1995;85(11):3058–65.
[30] Frickhofen N, Rosenfeld SJ. Immunosuppressive treatment of aplastic anemia with
antithymocyte globuilin and cyclosporine. Semin Hematol 2000;37:56–68.
[31] Rosenfeld S, Follman D, Nunez O, Young NS. Antithymocyte globulin and cyclosporine
for severe aplastic anemia: association between hematologic response and long
term outcome. JAMA 2003;289:1130–5.
[32] Scheinberg P, Nunez O, Young NS. Retreatment with rabbit anti-thymocyte globulin
and ciclosporin for patients with relapsed or refractory severe aplastic anaemia. Br J
Haematol 2006;133(6):622–7.
[33] Di Bona E, Rodeghiero F, Bruno B, et al. Rabbit antithymocyte globulin (r-ATG) plus
cyclosporine and granulocyte colony stimulating factor is an effective treatment for aplastic
anaemia patients unresponsive to a first course of intensive immunosuppressive therapy:
Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo (GITMO). Br J Haematol 1999;107(2):330–4.
[34] Scheinberg P, Nunez O, Weinstein B, et al. Horse versus rabbit antithymocyte globulin
in acquired aplastic anemia. N Engl J Med 2011;365(5):430–8.
[35] Saracco P, Quarello P, Iori AP, Zecca M, Longoni D, Locasciulli A, et al. Cyclosporin A
response and dependence in children with acquired aplastic anaemia: a multicentre
retrospective study with long-term observation follow-up. Br J Haematol 2008;140:197–205.
[36] Scheinberg P, Nunez O,Wu C, Young NS. Treatment of severe aplastic anaemia with
combined immunosuppression: anti-thymocyte globulin, ciclosporin and mycophe
nolate mofetil. Br J Haematol 2006;133(6):606–11.
[37] Scheinberg P, Wu CO, Nunez O, Boss C, Sloand EM, Young NS. Treatment of severe
aplastic anemia with a combination of horse antithymocyte globulin and cyclosporine, with
or without sirolimus: a prospective randomized study. Haematologica 2009;94(3):348–54.
[38] Willis F,Marsh J, Bevan D, Killick S, Lucas G, Griffiths Gordon-Smith E, et al. The
effect of treatment with Campath-1H in patients with autoimmune cytopenias. Br J Haematol
2001;114:891–8.
[39] Rosenfeld S, Follmann D, Nunez O, Young NS. Antithymocyte globulin and
cyclosporine for severe aplastic anemia: association between hematologic response and
longterm outcome. JAMA 2003;289(9):1130–5.
[42] Marte M, Nunez O, Young NS. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones in severe
aplastic anemia patients treatedwith horse anti-thymocyte globulin plus cyclosporine.
Haematologica 2010;95(7):1075–80.