LAPORAN JAGA 19 Oktober 2017

Identitas Pasien
Nama : By. S
Tanggal lahir : 29 Oktober 2017
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ayah : Tn. N
Ibu : Ny. S
Alamat : Pekan Kamis Tilatang Kamang, Agam
No. MR : 48 43 55
Tanggal masuk : 31 Januari 2017
 Ayah Ibu

Nama N S

Umur 36 tahun 35 tahun

Pendidikan SMP SMP

Pekerjaan Petani IRT

Perkawinan Pertama Pertama

Penyakit yang pernah diderita Tidak ada Tidak ada

Penghasilan 1 juta -
 Keluhan Utama
NBBLASR 500 gram, PBL 25 cm.
Riwayat Penyakit Sekarang
NBBLASR 500 gram, panjang badan lahir 25 cm, lahir spontan
Merintih ada
Sesak nafas ada, retraksi dinding dada ada, nafas cuping hidung ada
Kebiruan tidak ada
Demam tidak ada.
Kejang tidak ada.
Kuning tidak ada..
Muntah tidak ada.
Injeksi vit K telah diberikan
Buang air kecil belum keluar.
Buang air besar belum keluar.
Riwayat ibu demam selama hamil dan menjelang persalinan tidak ada.
Riwayat ibu keputihan tidak ada
Riwayat ibu nyeri saat buang air kecil selama hamil dan menjelang persalinan tidak ada.
 Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kelima.
Saudara kandung
Laki-laki, 13 tahun, BBL 3500g
Perempuan, 7 tahun, BBL 3400g

Riwayat Kehamilan Ibu Sekarang

G5P4A0
Presentasi bayi : kepala
Penyakit selama hamil : anemia (-), penyakit jantung (-), hipertensi (-), penyakit ginjal (-), DM (-), TB (-
), infeksi TORCH (-)
Pemeriksaan kehamilan : pemeriksaan antenatal
Tindakan selama kehamilan : Tidak ada
Kebiasaan ibu selama hamil : makan : kualitas cukup, kuantitas cukup
Mengonsumsi obat-obatan tidak ada, merokok tidak ada, minum alkohol tidak ada
Lama hamil : HPHT : Lupa
TM : sulit dinilai
Kesan : sulit dinilai
 Pemeriksaan terakhir waktu hamil
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,7C
Hb :
Leukosit :
Gula darah :
Golongan darah :
Riwayat Sosial, Kebiasaan, dan Ekonomi
Rumah permanen, sumber air minum sumur, jamban di dalam rumah, perkarangan cukup luas, sampah dibuang di tempat pembuangan sampah
Kesan : Sanitasi dan higienitas lingkungan tempat tinggal baik

Riwayat Persalinan
BB ibu : 51 kg
TB ibu : 150 cm
Persalinan di : RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi
Jenis persalinan : Spontan
Lama persalinan : kala I 3 jam kala II : 30 menit
Komplikasi : ibu : tidak ada bayi : hipotermi, hipoksia
Medikasi waktu persalinan : tidak ada
Ketuban : lama ketuban pecah 3 jam, ketuban jernih
Keadaan bayi saat lahir
Lahir tanggal : 28 Oktober 2017 Jam : 21.30
Jenis kelamin : Laki-laki Kondisi saat lahir : lahir hidup

Pemeriksaan Fisik Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Keadaan : kurang aktif Telinga : tidak ada kelainan
BB : 500 gram Hidung : nafas cuping hidung ada
Mulut : mukosa bibir kering
PB : 25 cm
Leher : tidak ada kelainan
Frekuensi jantung : 131x/menit
Thorax : Bentuk normochest, retraksi dinding
Frekuensi nafas : 20x/menit dada ada
Suhu : 33,70C Jantung : irama teratur, bising tidak ada
Paru : suara nafas bronkovesikuler, Rh-/-,
Sianosis : tidak ada Wh -/-
Ikterus : tidak ada Abdomen : Permukaan : datar
Anemis : tidak ada Kondisi : lemas
Kepala : Bentuk normocephal Hati : 1/4 -
Limpa : tidak teraba
Ubun-ubun besar 0,8 x 0,8 cm
Tali pusat : segar
Ubun-ubun kecil 0,3 x 0,3 cm
Umbilikus : hiperemis tidak ada
Jejas persalinan tidak ada
 Genitalia : tampak skrotum dan penis, undensensus testis bilateral
Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT < 2 detik
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik
Kulit : teraba hangat, ikterik tidak ada
Anus : ada
Tulang-tulang : tidak ada kelainan
Reflex : Moro : tidak ada Isap : tidak ada
Rooting : tidak ada Pegang : ada
Ukuran
- Lingkar kepala : 17 cm panjang lengan : 9 cm
- Lingkar dada : 16 cm panjang kaki : 11 cm
- Lingkar perut : 14 cm kepala simfisis : 12 cm
- Simfisis-kaki : 12 cm
 Reaksi melawan

1 Menit pertama (3) 5 Menit pertama (6)

 Daftar Masalah
BBLASR
Diagnosis Kerja
NBBLASR 500 mg lahir spontan, PBL 25cm
Diagnosis Banding
-
Tatalaksana
Injeksi vit.K 1 mg IM
Gentamisin eye drop 1gtt ODS
Rawat dalam infant warmer
Diet : ASI on demand
Ampisilin 2 x 90 mg IV
Gentamisin 1 x 5 mg IV
Cek darah rutin dan GDS
 29 Oktober 2017 30 Oktober 2017
S/ S/
apneu tidak ada apneu tidak ada
demam tidak ada demam tidak ada
sesak nafas tidak ada sesak nafas tidak ada
kejang tidak ada kejang tidak ada
kuning tidak ada. kuning tidak ada.
BAB (+) BAK(+) BAB (+) BAK(+)
O/ O/
KU: kurang aktif HR: 148x/i, RR: 62x/i, T: 35 oC KU : kurang aktif HR: 132x/i, RR: 52x/i, T: 35,9oC
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung: napas cuping hidung (-) Hidung: napas cuping hidung (-)
Thorax: retraksi (+) Thorax: retraksi (+)
Pulmo: suara napas bronkovesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Pulmo: suara napas bronkovesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: irama reguler, bising (-) Cor: irama reguler, bising (-)
Abdomen: distensi (-), BU (+) normal Abdomen: distensi (-), BU (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik
A/ A/
NBBLASR 500 gram NBBLASR 500 gram
P P
NCPAP PEEP 6 FiO2 21% NCPAP PEEP 6 FiO2 21%
IVFD D 10% 2 cc/jam IVFD kogtail 2 cc/jam
Ampicilin 2x25 mg iv Aminofusin 6 mg 16 cc/hari
Aminofilin 3 mg dilanjutkan 3 x 1 mg iv Ampicilin 2x25 mg iv
Donitin 2 x 0,5 mg iv Aminofilin 3 x 1 mg iv
Donitin 2 x 0,5 mg iv
ASI 8 x 1 cc/OGT
 31 Oktober 2017
S/
apneu ada
perdarahan lambung (+)
BAB (+) BAK(+)
O/
KU : berat HR: 129x/i, RR: 35x/i, T: 32,9oC
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung: napas cuping hidung (+)
Thorax: retraksi (+) epigastrium, intercosta
Pulmo: suara napas bronkovesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: irama reguler, bising (-)
Abdomen: distensi (-), BU (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik
A/
NBBLASR 500 gram
RD ec HMD
P
NCPAP PEEP 6 FiO2 21%
IVFD D 10% 2 cc/jam
Aminofusin 6 mg 16 cc/hari
Ampicilin 2x25 mg iv
Aminofilin 3 x 1 mg iv
Donitin 2 x 0,5 mg iv
ASI 8 x 1 cc/OGT
Cek Hb, leukosit, trombosit,hematokrit
New Ballard Score
Neuromuscullar maturity

7
Physical Maturity

9
 Skor
16
Usia kehamilan
: 30 - 31 minggu

Kesan : kurang bulan

Resume
NBBLR 1500 gr , PB = 38 cm
Lahir SC a/i ibu penurunan kesadaran ec eklampsia antepartum, kurang
bulan 30 31 minggu
Ibu dirawat di ICU, ketuban jernih
A/S 5/7
Tafsiran maturitas kurang bulan 30 31 minggu
Kelainan kongenital tidak ada
Jejas persalinan tidak ada
Penyakit sekarang:
1. NBBLR 1500gr
2. Respiratory distress syndrom e.c hialin membran disease
 Tatalaksana
Kegawatdaruratan
Keringkan bayi
Pembersihan jalan nafas
Hangatkan bayi
Pemberian oksigen
NCPAP PEEP 6 FiO2 21%
Nutrisi / diet
IVFD PG1 80 cc/kg/24 jam 120 cc/24 jam 5 cc/jam
Medikamentosa
Injeksi vit K (sudah diberikan)
Ampisilin sulbactam 2x150 mg iv
Gentamisin 1x6 mg iv