PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGALONTANG
Jl.Perkantoran No.38 -.Cigalontang No.Tlp. ( 0265) 7540113
Email:puskesmas_cigalontang@yahoo.com
CIGALONTANG KODE POS 46463

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DATA TENAGA PENGABDI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IWAN SETIAWAN,S.Kep,M.Si
NIP : 196901151989121001
Pangkat /gol. : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit kerja : UPT Puskesmas Cigalontang
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Dengan ini menyatakan bahwa data tenaga honorer :
Nama : ELIS HERLINA S, AMK
Tanggal lahir :Tasikmalaya, 09 Mei 1980
Pendidikan : D3 Keperawatan
Formasi jabatan : Perawat
Instansi : UPT Puskesmas Cigalontang Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Saya menyatakan kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari di temukan data tenaga honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan di berikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaaan dari pihak manapun.

Cigalontang,23 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas
Cigalontang

Iwan Setiawan, S.Kep,MSi

NIP.196901151989121001
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGALONTANG
Jl.Perkantoran No.38 -.Cigalontang No.Tlp. ( 0265) 7540113
Email:puskesmas_cigalontang@yahoo.com
CIGALONTANG KODE POS 46463

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DATA TENAGA PENGABDI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IWAN SETIAWAN,S.Kep,M.Si

NIP : 196901151989121001

Pangkat /gol. : Pembina, IV/a

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas

Unit kerja : UPT Puskesmas Cigalontang

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan bahwa data tenaga honorer :

Nama : YUDI NURSETA RAHAYU, Amd.Kep

Tanggal lahir :Tasikmalaya, 24 Januari 1984

Pendidikan : D3 Keperawatan

Formasi jabatan : Perawat

Instansi : UPT Puskesmas Cigalontang Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Saya menyatakan kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari di temukan data tenaga honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan di berikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaaan dari pihak manapun.

Cigalontang,23 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas
Cigalontang

Iwan Setiawan, S.Kep,MSi

NIP.196901151989121001
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGALONTANG
Jl.Perkantoran No.38 -.Cigalontang No.Tlp. ( 0265) 7540113
Email:puskesmas_cigalontang@yahoo.com
CIGALONTANG KODE POS 46463

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DATA TENAGA PENGABDI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IWAN SETIAWAN,S.Kep,M.Si
NIP : 196901151989121001
Pangkat /gol. : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit kerja : UPT Puskesmas Cigalontang
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Dengan ini menyatakan bahwa data tenaga honorer :
Nama : DADAY MAULANA ISCHAK, Amd.Kep
Tanggal lahir :Tasikmalaya, 26 Mei 1984
Pendidikan : D3 Keperawatan
Formasi jabatan : Perawat
Instansi : UPT Puskesmas Cigalontang Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Saya menyatakan kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari di temukan data tenaga honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan di berikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaaan dari pihak manapun.

Cigalontang,23 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas
Cigalontang

Iwan Setiawan, S.Kep,MSi

NIP.196901151989121001
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGALONTANG
Jl.Perkantoran No.38 -.Cigalontang No.Tlp. ( 0265) 7540113
Email:puskesmas_cigalontang@yahoo.com
CIGALONTANG KODE POS 46463

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DATA TENAGA PENGABDI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IWAN SETIAWAN,S.Kep,M.Si
NIP : 196901151989121001
Pangkat /gol. : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit kerja : UPT Puskesmas Cigalontang
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Dengan ini menyatakan bahwa data tenaga honorer :
Nama : RESI KARSITA ANGGRAINI, Amd.Kep
Tanggal lahir :Tasikmalaya, 27 Maret 1987
Pendidikan : D3 Keperawatan
Formasi jabatan : Perawat
Instansi : UPT Puskesmas Cigalontang Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Saya menyatakan kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari di temukan data tenaga honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan di berikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaaan dari pihak manapun.

Cigalontang,23 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas
Cigalontang

Iwan Setiawan, S.Kep,MSi

NIP.196901151989121001
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGALONTANG
Jl.Perkantoran No.38 -.Cigalontang No.Tlp. ( 0265) 7540113
Email:puskesmas_cigalontang@yahoo.com
CIGALONTANG KODE POS 46463

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DATA TENAGA PENGABDI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IWAN SETIAWAN,S.Kep,M.Si
NIP : 196901151989121001
Pangkat /gol. : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit kerja : UPT Puskesmas Cigalontang
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Dengan ini menyatakan bahwa data tenaga honorer :
Nama : HARIS ROSYADI, AMK
Tanggal lahir :Tasikmalaya, 09 Mei 1980
Pendidikan : D3 Keperawatan
Formasi jabatan : Perawat
Instansi : UPT Puskesmas Cigalontang Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Saya menyatakan kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari di temukan data tenaga honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan di berikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaaan dari pihak manapun.

Cigalontang,23 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas
Cigalontang

Iwan Setiawan, S.Kep,MSi

NIP.196901151989121001
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGALONTANG
Jl.Perkantoran No.38 -.Cigalontang No.Tlp. ( 0265) 7540113
Email:puskesmas_cigalontang@yahoo.com
CIGALONTANG KODE POS 46463

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DATA TENAGA PENGABDI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IWAN SETIAWAN,S.Kep,M.Si
NIP : 196901151989121001
Pangkat /gol. : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit kerja : UPT Puskesmas Cigalontang
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Dengan ini menyatakan bahwa data tenaga honorer :
Nama : AI SITI ROHMAH, AMK
Tanggal lahir :Tasikmalaya, 10 april 1980
Pendidikan : D3 Keperawatan
Formasi jabatan : Perawat
Instansi : UPT Puskesmas Cigalontang Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Saya menyatakan kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari di temukan data tenaga honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan di berikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaaan dari pihak manapun.

Cigalontang,23 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas
Cigalontang

Iwan Setiawan, S.Kep,MSi

NIP.196901151989121001