MAKALAH

KAPITA SELEKTA

STUDI KELAYAKAN PENDIRIAN USAHA KECIL OBAT TRADISIONAL (UKOT)

Oleh :

Kelompok 1

Nur Muhammad Herunda Putra (1708062146)

Muhammad Fedly Rifqy Ansyary (1708062150)

Dewita Fitri W. (1708062135)

Dian Islamya (1708062144)

Hickma Desmawati (1708062156)

Muslimah Septriani (1708062155)

Betty Utami Hasana (1708062172)

PROGRAM PROFESI APOTEKER

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
YOGYAKARTA
2018
KASUS:
Ali akan mengembangkan usaha produksi dengan mendirikan usaha kecil obat
tradisional (UKOT). Produk pertama yang akan di release adalah kapsul untuk batu
ginjal dari ekstrak tempuyung.

LEARNING OUTCOME:
1. Dapat mengetahui syarat pendirian UKOT
2. Dapat mengetahui proses pendirian UKOT
3. Dapat membuat analisis tempat sesuai kriteria pendirian UKOT
4. Dapat membuat analisis keuangan pendirian UKOT

TEORI

A. STUDI KELAYAKAN
Studi kelayakan secara sederhana adalah suatu metode penjajakan dari suatu
gagasan usaha tentang kemungkinan layak atau tidak gagasan usaha tersebut
dilaksanakan (Burham, 2004). Studi kelayakan bisnis dapat diartikan sebagai kegiatan
menilai sampai sejauh mana manfaat yang diperoleh dalam melaksanakan suatu
kegiatan usaha. Pentingnya melakukan pengkajian terhadap kelayakan usaha
dilakukan karena setiap perusahaan memiliki tujuan yaitu :
a. Perusahaan ingin mendapatkan laba/ keuntungan yang maksimal. Perolehan
keuntungan maksimal merupakan tujuan utama dalam pendirian usaha. Tanpa
laba tidak ada gairah untuk meneruskan usaha. Dengan melakukan studi
kelayakan perusahaan akan mampu mengantisipasi kemungkinan terburuk yang
akan menyebabkan usaha menjadi rugi, sehingga perusahaan bisa mengambil
solusi lebih awal untuk mengatasi hal tersebut sehingga keuntungan dapat
dimaksimalkan.
b. Perusahaan menginginkan kontinyuitas dalam usahanya. Studi kelayakan penting
dilakukan untuk mengetahui layak atau tidaknya usaha dilaksanakan. Dengan
 diketahui layak atau tidaknya usaha maka kontinyuitas usaha di masa yang akan
datang dapat diketahui oleh pengusaha.
c. Perusahaan ingin selalu berkembang. Hasil studi kelayakan dapat dijadikan
pertimbangan tentang layak atau tidaknya mengembangkan usaha. Usaha layak
dikembangkan jika terpenuhinya kreteria kelayakan usaha namun jika hasil studi
kelayakan menunjukkan tidak layak, pengusaha hendaknya tidak
mengembangkan usahanya agar tidak menanggung kerugian di masa yang akan
datang.
(Ibrahim, 2003).
Usaha Kecil Obat Tradisional (UKOT) dijelaskan dalam Permenkes RI
Nomor 006 Tahun 2012 dalam Pasal 1 Ayat 5 adalah usaha yang membuat semua
bentuk sediaan obat tradisional, kecuali bentuk sediaan tablet dan efervesen. Studi
kelayakan pendirian UKOT adalah suatu kegiatan mengevaluasi, menganalisis dan
menilai layak atau tidak usaha kecil obat tradisional untuk didirikan. Menurut
Permenkes 246/MENKES/V/1990 UKOT dilakukan oleh Perorangan warga negara
Indonesia atau badan hukum berbentuk Perseroan Terbatas (PT) atau Koperasi dan
memiliki nomor wajib pajak.

1. Persyaratan Pendirian UKOT

Syarat pendirian UKOT berdasarkan Permenkes RI No. 006 Tahun 2012
tentang industri dan usaha obat tradisional Pasal 22, antara lain:
a. Surat Permohonan;
b. Fotokopi akta pendirian badan usaha yang sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
c. Susunan Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas;
d. Fotokopi KTP/Identitas Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas;
e. Pernyataan Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas tidak pernah
terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi;
f. Fotokopi bukti penguasaan tanah dan bangunan;
g. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup (SPPL);
h. Surat Tanda Daftar Perusahaan;
i. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan;
j. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak;
k. Persetujuan lokasi dari Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;
l. Asli Surat Pernyataan kesediaan bekerja penuh dari Tenaga Teknis
Kefarmasian sebagai penanggung jawab
m. FC surat pengangkatan penanggung jawab dari pimpinan perusahaan;
n. FC surat tanda registrasi tenaga teknis kefarmasian;
o. Daftar peralatan dan mesin-mesin yang digunakan;
p. Diagram/alur proses produksi masing-masing bentuk sediaan obat tradisional
yang akan dibuat;
q. Daftar jumlah tenaga kerja dan tempat penugsannya;
r. Rekomendasi dari kepala balai setempat; dan
s. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Usaha Kecil Obat Tradisional yang diketahui memproduksi bentuk sediaan

kapsul dan/atau cairan obat dalam, juga harus memenuhi ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 27 antara lain::
a. Memiliki Apoteker sebagai penanggung jawab yang bekerja penuh; atau
sekurang-kurangnya 1 (satu) orang Tenaga Teknis Kefarmasian Warga Negara
Indonesia sebagai Penanggung Jawab yang memiliki sertifikat pelatihan
CPOTB (Pasal 34 Ayat 2); dan
b. Memenuhi persyaratan CPOTB (sertifikat CPOTB yang dikeluarkan Kepala
Badan.
2. Proses Pendirian UKOT
Usaha Kecil Obat Tradisional seperti dinyatakan pada Permenkes RI No. 006
Tahun 2012 Pasal 4 Ayat 2 hanya dapat diselenggarakan oleh badan usaha yang memiliki
izin usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Izin industri dan usaha obat
tradisional berlaku seterusnya selama industri dan usaha obat tradisional yang bersangkutan
masih berproduksi dan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan seperti pada
Pasal 7. Permohonan izin terkait pendirian UKOT tercantum dalam berdasarkan
Pasal 23 yakni:
(1) Permohonan izin UKOT diajukan oleh pemohon kepada Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan Kepala Balai setempat (Lampiran 1).
(2) Paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak menerima tembusan permohonan untuk
izin UKOT, Kepala Balai setempat wajib melakukan pemeriksaan terhadap
kesiapan/pemenuhan CPOTB dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
wajib melakukan verifikasi kelengkapan administratif.
(3) Paling lama 14 (empat belas) hari kerja setelah pemeriksaan terhadap
kesiapan/pemenuhan CPOTB sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dinyatakan
selesai, Kepala Balai setempat wajib menyampaikan hasil pemeriksaan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (Lampiran 2).
(4) Paling lama 14 (empat belas) hari kerja setelah pemeriksaan terhadap kesiapan
administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dinyatakan selesai, Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota wajib menyampaikan hasil pemeriksaan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (Lampiran 3).
(5) Apabila dalam 30 (tiga puluh) hari kerja setelah surat permohonan diterima
oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, tidak dilakukan pemeriksaan/verifikasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4), pemohon dapat membuat
surat pernyataan siap berproduksi kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
 dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Kepala
Balai setempat (Lampiran 4).
(6) Dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah menerima rekomendasi
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Kepala Balai setempat
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) atau 30 (tiga puluh) hari kerja
setelah menerima surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (5),
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi menyetujui, menunda, atau menolak
permohonan izin UKOT.

Izin UKOT diberikan kepada pemohon yang telah memenuhi persyaratan dalam
Pasal 24 dan akan ditunda atau ditolak apabila ternyata belum memenuhi persyaratan dalam
Pasal 25. Penundaan pemberian izin UKOT dijelaskan dalam Pasal 26 yakni Pemohon
diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan yang belum dipenuhi paling lama 6 (enam)
bulan sejak diterimanya Surat Penundaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (6).

3. Analisis Tempat Pendirian UKOT

Setiap industri dan usaha obat tradisional memiliki kewajiban seperti pada
Permenkes No. 006 Tahun 2012 Pasal 33 yaitu:
a. menjamin keamanan, khasiat/manfaat dan mutu produk obat tradisional yang
dihasilkan;
b. melakukan penarikan produk obat tradisional yang tidak memenuhi ketentuan
keamanan, khasiat/manfaat dan mutu dari peredaran; dan memenuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan lain yang berlaku.

Penjaminan keamanan, khasiat dan mutu produk dapat dipengaruhi oleh aspek
bangunan, fasilitas dan peralatan dengan desain, konstruksi dan letak yang memadai,
serta disesuaikan kondisinya dan dirawat dengan baik untuk memudahkan
pelaksanaan operasi yang benar. Tata letak dan desain ruangan harus dibuat
sedemikian rupa untuk memperkecil risiko terjadi kekeliruan, pencemaran silang dan
kesalahan lain, dan memudahkan pembersihan, sanitasi dan perawatan yang efektif
untuk menghindarkan pencemaran silang, penumpukan debu atau kotoran, dan
dampak lain yang dapat menurunkan mutu obat tradisional tradisional. Produksi dan
terutama penyimpanan bahan yang berasaldari tanaman dan binatang memerlukan
perhatian khusus karena berpotensi untuk terdegradasi dan terserang hama serta
sensitivitasnya terhadap kontaminasi mikroba (BPOM RI, 2011). Bangunan dan
fasilitas serta semua peralatan kritis hendaknya dikualifikasi untuk menjamin
reprodusibiltas dari bets-ke-bets.
Usaha Kecil Obat Tradisional yang berkualitas baik dan aman untuk
dikonsumsi, pemilihan lokasi usaha menjadi sangat penting untuk diperhatikan. Letak
bangunan hendaklah sedemikian rupa untuk menghindarkan pencemaran dari
lingkungan sekelilingnya, seperti pencemaran dari udara, tanah dan air serta dari
kegiatan industri lain yang berdekatan. Apabila letak bangunan tidak sesuai,
hendaklah diambil tindakan pencegahan yang efektif terhadap pencemaran tersebut
(BPOM RI, 2011).
Ketentuan pendirian UKOT dalam buku Industri Jamu Tradisional (2002)
disebutkan sebagai berikut :
1) Lokasi pabrik/industri
 Lokasi bebas dari pencemaran dan tidak mencemari lingkungan.
2) Bangunan pabrik
 Mempunyai konstruksi yang baik dan mudah dibersihkan.
 Ruangan sesuai dengan urutan proses pembuatan serta mempunyai
penerangan dan ventilasi yang cukup.
 Peralatan sesuai kebutuhan dan menjamin keamanan, mutu dan
keseragaman bobot.
3) Fasilitas untuk pengendalian kebersihan
 Tersedia sarana penyediaan air bersih.
 Tersedia sarana pembuangan air selokan dan kotoran.
  Tersedia sarana toilet dan sarana cuci tangan bagi karyawan.
 Menjaga kebersihan dan kesehatan terhadap karyawan, lingkungan, dan
kebersihan peralatan proses produksi.
Tata cara registrasi Usaha Kecil Obat Tradisional menurut Permenkes RI
No. 007 Tahun 2012 Pasal 14 adalah sebagai berikut:
1. Permohonan registrasi diajukan kepada Kepala Badan.
2. Ketentuan mengenai tata laksana registrasi ditetapkan dengan Peraturan Kepala
Badan.
3. Dokumen registrasi merupakan dokumen rahasia yang dipergunakan terbatas
hanya keperluan evaluasi oleh yang berwenang.

Pemohon harus memperoleh persetujuan penanaman modal dari instansi yang

menyelenggarakan urusan penanaman modal sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. Pemohon yang mengalami kendala yang berkaitan dengan pembangunan
sarana produksi seperti dalam Permenkes RI No. 006 Tahun 2012 Pasal 15 dapat
mengajukan permohonan perpanjangan persetujuan prinsip serta menyebutkan alasan.
Direktur Jenderal dapat memperpanjang persetujuan prinsip paling lama 1 (satu)
tahun dengan tembusan kepada Kepala Badan dan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
Pemohon yang telah memperoleh persetujuan prinsip, wajib menyampaikan
informasi mengenai kemajuan pembangunan sarana produksi setiap 6 (enam) bulan
sekali kepada Direktur Jenderal dengan tembusan kepada Kepala Badan.

4. Analisis Keuangan Pendirian UKOT

Aspek yang dijadikan ukuran kelayakan usaha adalah aspek keuangan karena
aspek keuangan merupakan aspek terpenting dalam penilaian kelayakan usaha.
Misalnya, suatu gagasan usaha menurut aspek marketing, produksi dan sebagainya
menguntungkan, kemungkinan akan mengalami kegagalan bila tidak didukung oleh
modal yang cukup. Aspek keuangan adalah pemeriksaan yang dilihat dari sudut orang
yang menanamkan investasi untuk mengetahui sampai sejauh mana keberhasilan
suatu usaha dijalankan sehingga mampu untuk dikembangkan dan berdiri sendiri
secara finansial.
Data-data yang nantinya diperlukan dalam penelitian ini untuk menilai
kelayakan usaha ditinjau dari aspek keuangan menurut Rangkuti (2012) meliputi:
1. Pengeluaran modal, atau sering disebut investasi atau outlay yaitu biaya-biaya
yang dikeluarkan untuk pembuatan usaha sampai usaha tersebut siap pakai atau
siap berproduksi, misalnya pembuatan bangunan, pembelian mesin atau
peralatan yang mendukung. Data ini diperlukan dalam menilai apakah usaha
yang hendak dilaksanakan layak atau tidak layak dari ketersediaan modal yang
dimiliki perusahaan.
2. Pengeluaran rutin adalah biaya-biaya yang dikeluarkan setiap hari untuk
kegiatan rutin dalam usaha yang dijalankan. Beberapa contohnya adalah biaya
pakan, biaya obat-obatan, biaya tenaga kerja, biaya pemeliharaan alat, biaya
pemasaran, biaya transportasi. Data tentang biaya ini diperlukan untuk menilai
layak atau tidak layak usaha dilaksanakan dari kapasitas modal yang dimiliki
perusahaan.
3. Biaya penyusutan adalah pengeluaran modal yang dibebankan sebagai biaya
selama usia aktif. Selain pembebanan modal terhadap pengeluaran rutin,
ketersediaan modal hendaknya diperhitungkan juga untuk biaya penyusutan
aktiva agar diketahui layak atau tidak layak usaha dilaksanakan.
4. Biaya bunga adalah biaya yang ditanggung perusahaan karena dana yang
dipakai untuk pembiayaan perusahaan berasal dari pihak lain seperti bank atau
lembaga keuangan lainnya. Dalam studi kelayakan biaya bunga juga sangat
diperlukan untuk mengetahui apakah modal yang dimiliki perusahaan mampu
menutupi biaya bunga setiap tahunnya sehingga perusahaan dapat menilai layak
atau tidak layak usaha dilaksanakan dari modal yang dimiliki perusahaan.

Keperluan data-data keuangan seperti yang telah disebutkan di atas dalam studi
kelayakan dimaksudkan untuk menganalisis biaya-biaya yang akan dikeluarkan untuk
pembiayaan usaha dari modal yang dimiliki perusahaan agar menjadi lebih efisien,
efektif dan tepat sasaran. Studi kelayakan usaha juga akan menilai apakah rencana
penanaman modal nantinya akan menguntungkan atau tidak. Jika menguntungkan
penanaman modal akan dijalankan, tetapi jika sebaliknya penanaman modal tidak
dilaksanakan. Beberapa metode yang dapat dipakai untuk menilai kelayakan suatu
usaha dilihat dari aspek keuangan. Metode tersebut adalah sebagai berikut :
1. Return on Invesment (ROI),
2. Payback Period (PBP),
3. Break Even Point
(Pujaningsih, 2004).

Total aset suatu Industri Obat Tradisional berdasarkan Permenkes

246/MENKES/V/1990 disebutkan dalam Pasal 1 yakni diatas Rp 600.000.000,-
(enam ratus juta rupiah), tidak termasuk harga tanah dan bangunan dan jika perlu
dilakukan kegiatan penambahan kapasitas produksi sehingga mempunyai total aset
melampaui Rp. 600.000.000,- (enam ratus juta rupiah) maka wajib mengajukan
permohonan lzin Usaha Industri Obat Tradisional dengan mempergunakan contoh
formulir TRAD-12 seperti dalam Pasal 15 Ayat 1.
 STUDI KELAYAKAN PENDIRIAN UKOT

a. Analisis SWOT

Strength  Modal besar

 Lahan cukup luas
 Pembuatan sediaan mudah
 Peralatan penunjang lengkap
Weakness  Usaha baru
 Belum memiliki pengalaman
Opportunity  Tren penggunaan obat tradisional
Threat  Lokasi dipedesaan

b. Aspek Finansial
1) Biaya Investasi

No Komponen Biaya (Rp)

1 Perijinan 5.000.000
2 Renovasi Bangunan 150.000.000
3 Sarana
AC 6 (@ Rp 1.500.000) 9.000.000
Timbangan analitik 2 (@ 1.500.000) 3.000.000
Oven 2 (@ Rp 10.000.000) 20.000.000
Penangas air 2 (@ Rp.11.000.000) 22.000.000
Alat-alat gelas 10.000.000
Maserator 3 (@ Rp.15.000.000) 45.000.000
Lain-lain 41.000.000
4 Upah dan Gaji
a. Buruh 10 orang 10.000.000
b. Supervisor 9.000.000
c. Penanggung Jawab 12.000.000
 5 Perlengkapan Interior Pendukung 10.000.000
Total biaya 336.000.000

Biaya tetap : 90.000.000

2) Biaya Variabel Produksi

No Komponen biaya Biaya (Rp)
1 Bahan Baku Ekstrak Daun Tempuyung 50.000.000
2 Bahan Pengemas Primer (kapsul) 10.000.000
3 Bahan Pengemas Sekunder dan Tersier 25.000.000
4 Pengeluaran Administrasi 5.000.000
5 Pengeluaran Penjualan
a. Promosi 50.000.000
b. Ongkos kirim 30.000.000
Total 160.000.000

3) Harga Pokok Produksi (HPP)

Kapasitas Produksi = 15 ton/tahun
HPP = Biaya var.produksi 1 th / kapasitas produksi
= 160.000.000 / 15000 kg = 10.700
Harga jual : Rp 25.000
 Omset per tahun (15.000 x 25.000)= Rp 375.000.000,-
 Keuntungan/tahun (Rp 375.000.000 – 160.000.000,-) = Rp 215.000.000:
12 = 17.916.666 / bulan
 Keuntungan per tahun (setelah dikurangi biaya upah/gaji) = Rp
215.000.000 - Rp 90.000.000 - = Rp 125.000.000
4) Break Event Point (BEP)
Break Event Point digunakan untuk mengetahui hubungan antarvariabel
di dalam kegiatan perusahaan, seperti pendapatan perusahaan dan biaya
operasional yang dikeluarkan. Biaya operasional tersebut terbagi atas tiga
bagian, yaitu biaya tetap, biaya variabel, dan biaya semi variabel (Ibrahim,
2003).

𝐵𝑖𝑎𝑦𝑎 𝑡𝑒𝑡𝑎𝑝
BEP (unit) =
𝐻𝑎𝑟𝑔𝑎 (𝑝𝑒𝑟 𝑢𝑛𝑖𝑡)−𝐵𝑖𝑎𝑦𝑎 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑒𝑙 (𝑝𝑒𝑟 𝑢𝑛𝑖𝑡)

90.000.000
= = 𝟔𝟐𝟗𝟑, 𝟕𝒌𝒈 𝒑𝒆𝒓 𝒃𝒖𝒍𝒂𝒏
25.000−10.700

5) Payback Period (Waktu pengembalian modal)

Payback period merupakan rasio antara “initial cash investment”
terhadap “cash inflow” yang hasilnya merupakan satuan waktu (Umar, 2005).
Semakin kecil nilai PBP semakin baik nilai investasi untuk dilakukan.
PBP = Total investasi / laba perbulan
PBP = 336 000.000 / 17.916.666 = 19 bulan = 1,7 tahun

6) Return Of Investment (ROI)

Return on Investment menurut Munawir (2008) merupakan teknik analisa
keuangan yang bersifat menyeluruh dan digunakan untuk mengukur efektifitas
dari keseluruhan operasi perusahaan, atau kemampuan suatu perusahaan untuk
mengembalikan modal.
ROI = (laba per tahun / total invest) * 100%
= 215.000.000/ 336.000.000*100% = 63.98 %
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2002. Industri Jamu Tradisional (Pola Pembiayaan Usaha Kecil). Bank
Indonesia, Jakarta.
BPOM RI. 2011.
Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan RI Nomor
HK.03.1.23.06.11.5629 Tahun 2011 tentang Persyaratan Cara Pembuatan Obat
Tradisional yang Baik.
Burham, Nitisemito. 2004. Wawasan Studi Kelayakan Evaluasi Proyek. Bumi
Aksara, Jakarta.
Ibrahim, Y. 2003. Studi Kelayakan Bisnis. Edisi Revisi. PT Rineka Cipta, Jakarta.
Munawir. 2004. Analisis Laporan Keuangan. Edisi Ke-4. Liberty, Yogyakarta.
Permenkes RI 246/MENKES/V/1990 tentang Izin Usaha Industri Obat Tradisional
dan Pendaftaran Obat Tradisional.
Permenkes RI Nomor 006 Tahun 2012 tentang Industri dan Usaha Obat Tradisional.
Permenkes RI Nomor 007 Tahun 2012 tentang Registrasi Obat Tradisional.
Pujaningsih, I. 2004. Pengembangan Kodok Lembu di Indonesia. Penerbit Fakultas
Peternakan Universitas Diponogoro, Semarang.
Rangkuti, F. 2012. Studi Kelayakan Bisnis dan Investasi. PT Gramedia Pustaka
Utama, Jakarta.
Umar, H. 2005. Metode Penelitian. Salemba Empat, Jakarta.
 LAMPIRAN
1. Surat Permohonan

PERMOHONAN IZIN USAHA KECIL OBAT TRADISIONAL

Yogyakarta, … Januari 2018
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Usaha Kecil Obat Tradisional

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Yogyakarta
di
Yogyakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Kecil Obat Tradisional sesuai
dengan ketentuan Pasal 23 Peraturan Menteri Kesehatan 006 Tahun 2012 tentang
Industri dan Usaha Obat Tradisional dengan data sebagai berikut :

I. UMUM
1. Pemohon
a. Nama Direktur Utama : ………………
b. Alamat dan nomor telepon : Jalan Prof. Dr. Soepomo,
Umbulharjo, Yogyakarta /
+628……
c. Pimpinan perusahaan : terlampir
(daftar nama direksi /
pengurus dan komisaris /
badan pengawas )
d. Surat pernyataan tidak terlibat : terlampir
baik langsung atau tidak langsung
dalam pelanggaran perundang-
undangan di bidang farmasi

2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan : …………………..
b. Alamat dan nomor telepon : …………………..
c. Akta pendirian badan usaha yang : terlampir
sah sesuai ketentuan peraturan
perundag-undangan
d. Bukti penguasaan tanah dan : terlampir
bangunan
 e. Surat pernyataan kesanggupan : terlampir
pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup
f. Surat Tanda Daftar Perusahaan : terlampir
g. Surat Izin Usaha Perdagangan : terlampir
h. Nomor Pokok Wajib Pajak : terlampir
i. Persetujuan Lokasi dari Pemerintah : terlampir
Daerah Kabupaten/Kota

j. Rekomendasi Kepala Balai Setempat : terlampir

k. Rekomendasi Kepala Dinas : terlampir
Kesehatan Kabupaten/Kota

3. Penanggung Jawab Teknis

a. Nama : …………………………..
b. Nomor STRA : …………………………..
c. Surat Pernyataan Kesediaan sebagai : terlampir
Penanggungjawab

II. USAHA KECIL OBAT TRADISIONAL YANG DIMOHONKAN

1. Lokasi dan Luas Tanah
a. Alamat Usaha : ……………………….
Yogyakarta
b. Luas Tanah : …… m2
c. Luas Bangunan : …… m2
2. Bentuk sediaan dan kapasitas produksi : ………. / …………..
per-tahun
3. Mesin dan Peralatan : ……………………………
……………………………

III. NILAI INVESTASI

Nilai investasi : Rp 000.000.000,-

IV. TENAGA KERJA

1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia
Laki-laki :2 orang
Wanita :5 orang
JUMLAH :7 orang
2. Pengunaan Tenaga Kerja Asing
a. Jumlah : -
b. Negara Asal :-
c. Keahlian :
d. Jangka waktu di Indonesia :
 V. PEMASARAN
1. Dalan Negeri : Jawa, Sumatera, Kalimantan
2. Luar Negeri :-
3. Merek Dagang (Jika ada) : ………………… “………….”

Demikian permohonan kami .

Pemohon,
Penanggungjawab Teknis Direktur Utama

(..……………………..) (..……….……………..)

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta
2. Kepala Balai Besar / Balai Pengawas Obat dan Makanan di Kota Yogyakarta
2. Surat hasil pemeriksaan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

HASIL PEMERIKSAAN TERHADAP KESIAPAN/PEMENUHAN CPOTB

Yogyakarta, … Januari 2018
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Hasil Pemeriksaan terhadap Kesiapan Pemenuhan CPOTB

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Yogyakarta
di
Yogyakarta

Sehubungan dengan surat permohonan ……………. Nomor …………….. Perihal

Permohonan Usaha Kecil Obat Tradisional dan hasil pemeriksaan terhadap
kesiapan/pemenuhan CPOTB oleh petugas Balai Besar/ Balai POM di Yogyakarta,
tanggal…. Januari 2018 yang dilakukan terhadap sarana Usaha Kecil Obat
Tradisional ………… bersama ini kami sampaikan bahwa:
- Nama Industri : ……………………………
- Alamat : …………………………....
telah memenuhi persyaratan CPOTB dan dapat dipertimbangkan untuk diberikan izin
Usaha Kecil Obat Tradisional.
Demikian kami sampaikan.

Kepala Balai Besar/Balai

Pengawas Obat dan Makanan

………………………………
 3. Surat hasil pemeriksaan terhadap Kesiapan Persyaratan Administratif

HASIL PEMERIKSAAN TERHADAP KESIAPAN PERSYARATAN ADMINISTRATIF

Yogyakarta, … Januari 2018
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Pemenuhan Persyaratan Administratif

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Yogyakarta
di
Yogyakarta

Sehubungan dengan surat permohonan ……………. Nomor …………….. Perihal

hasil pemeriksaan terhadap kesiapan/pemenuhan CPOTB dan berdasarkan hasil
evaluasi kelengkapan persyaratan administratif Usaha Kecil Obat Tradisional
………… bersama ini kami sampaikan bahwa:
- Nama Industri : ……………………………
- Alamat : …………………………....
telah memenuhi persyaratan adinistratif dan dapat dipertimbangkan untuk diberikan
izin Usaha Kecil Obat Tradisional.
Demikian kami sampaikan.

Kepala Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta

………………………………
4. Surat pernyataan siap berproduksi

SURAT PERNYATAAN SIAP BERPRODUKSI

Yogyakarta, … Januari 2018
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Surat Pernyataan Siap Berproduksi

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Yogyakarta
di
Yogyakarta

Sehubungan dengan surat permohonan kami, nomor ……………. Tanggal …………

dengan alamat ……………………………….., perihal Izin Usaha Kecil
ObatTradisional yang telah diterima oleh Kepala Balai atau Dinas Kesehatan Kota
30 hari kerja yang lalu, dan yang bersangkutan tidak melakukan pemeriksaan
adminitrasi dan/atau pemeriksaan setempat terhadap permohonan yang kami ajukan.

Dengan ini kami menyatakan bahwa kami telah siap melakukan kegiatan produksi
obat tradisional sebagaimana diterangkan dalam surat permohonan tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini kami buat, untuk mendapat pertimbangan lebih lanjut.

Yang menyatakan,

………………………………

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta
2. Kepala Balai Pengawas Obat dan Makanan di Kota Yogyakarta