PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH

NOMOR: 1/PER-DIR/RSI-SR/VII/2012
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Islam Siti Rahmah dapat terlaksana dengan baik dan bermutu, perlu adanya
Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Islam Siti Rahmah;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
Rumah Sakit Islam Siti Rahmah.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tentang Pekerjaan Kefarmasian
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1197/Menkes/SK/X/2004 Tentang Standar Pelayanan Farmasi
di Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1203/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Intensif Care Unit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/menkes/SK/VIII/2008 Tentang Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008 Tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Stadar Pelayanan Kesehatan
8. Keputusan Walikota Padang Nomor 1443/Regdit-PSDM/DKK/IX/2011, Tentang Pemberian Izin Tetap Penyelenggaraan
RSI Siti Rahmah Padang
9. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah Nomor 22/YRSI-SR/III/2008 tanggal 01
Maret 2008 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Siti Rahmah.
10. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah Nomor 003/YRS-SR/III/2011 tanggal 01
Maret 2011 tentang Penunjukan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Rahmah.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH
Kedua : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Peraturan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah dilaksanakan
oleh Direksi dan Manajer Pelayanan Rumah Sakit Islam Siti Rahmah.
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Padang
Pada tanggal : 01 Juli 2012
Rumah Sakit Islam Siti Rahmah

dr. Az Rifki, Sp An, KIC, KMN

DIREKTUR
Lampiran Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Rahmah Padang
Nomor : 1/PER-DIR/RSI-SR/VII/2012
Tanggal : 01 Juli 2012

KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH

1. Pelayanan Instalasi :
a) Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Farmasi, Unit Laboratorium dan Radiologi
dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter. Pelayanan Kamar
Operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan pada hari Minggu dan Hari Libur Nasional dilaksanakan dengan
sistem on call.
b) Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
c) Seluruh Staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan standar prosedur
operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika RS dan etiket*) RS yang berlaku.
*) Tata cara/ adat/ sopan santun dalam memelihara hubungan baik antara sesama manusia (KB BI Diknas).
d) Rumah Sakit memberikan asuhan yang seragam bagi semua pasien dalam formulir pencatatan terpadu.
e) Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasi diantara berbagai unit kerja dan pelayanan oleh seorang
case manager.
f) Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan tentang Kesehatan
dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).

2. Rumah Sakit melakukan kredensial bagi seluruh staf dan rekredensial bagi profesi dokter.

3. Skrining dan triase :

a) Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS.
b) Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik,
laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
c) Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

4. Identifikasi :
a) Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identitas pasien, gelang warna biru muda
untuk pasien pria, warna pink untuk pasien wanita.
b) Prosedur Identifikasi menggunakan NAMA dan TANGGAL LAHIR, disesuaikan dengan tanda pengenal
resmi pasien.
c) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, sebelum pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis, serta sebelum tindakan/ prosedur
d) Rumah Sakit menggunakan gelang identifikasi berwarna kuning untuk pasien berisiko jatuh dan gelang
identifikasi berwarna merah untuk pasien dengan alergi.
e) Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan
kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien

5. Transfer/ perpindahan di dalam rumah sakit :

a) Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b) Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan.

6. Transfer keluar rumah sakit / rujukan :

a) Pasien dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
b) Rujukan ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan.
c) Perpindahan ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan.
d) Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa
yang dibutuhkan selama transportasi.
e) Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima.
f) Proses rujukan/ perpindahan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.
7. Penundaan pelayanan :
a) Pasien diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.

8. Pemulangan pasien :
a) DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk
dipulangkan 1 x 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

9. Transportasi :
a) Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
b) Pasien yang akan ditransportasi dengan menggunakan ambulan rumah sakit wajib di monitor

10. Hak pasien dan keluarga :

a) Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien.
b) Pelayanan mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.
c) Pelayanan melindungi pasien dari kekerasan fisik.
d) Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang
layak.
e) Rumah sakit memberikan edukasi secara rutin pada pasien dan atau keluarga
f) Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien dengan memberikan hak sepenuhnya
kepada pasien untuk memberikan perwalian kepada siapa informasi tentang kesehatannya dapat diberikan
g) Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
h) Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

11. Penolakan pelayanan dan pengobatan :

a) Rumah sakit memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan pelayanan
dan pengobatan.
b) Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan pilihan pasien untuk menolak
pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar (Do Not Resuscitate)

12. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyedia risiko tinggi :

a) Rumah sakit memberikan pelayanan resusitasi di rumah sakit
b) Rumah sakit mengidentifikasi staf untuk dilatih memberikan resusitasi yaitu staf medis dan non medis
(sekuriti, sopir, petugas registrasi, kasir dan customer service)
c) Rumah Sakit mengatur penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
d) Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support) atau dalam
keadaan koma
e) Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh
(immune-suppressed)
f) Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menjalani dialisis
g) Rumah sakit mengatur penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan pasien yang memakai alat
pengekang
h) Rumah sakit mengatur perawatan pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak dan populasi
yang berisiko diperlakukan tak senonoh

13. Pelayanan pasien tahap terminal :

a) Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang
pada akhir kehidupannya.

14. Asesmen pasien :

a) Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses
asesmen yang baku.
 b) Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi
dapat melakukan asesmen
c) Asesmen awal medis dilaksanakan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih dini/
cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
d) Asesmen awal keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih
dini/ cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
e) Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan
di rumah sakit, jika masih dalam waktu 30 hari, riwayat medis dapat dipergunakan dan apabila telah lebih
dari 30 hari harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang.
f) Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, dicatat dalam rekam
medis pasien pada saat pasien masuk rawat inap.
g) Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge).
h) Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk
menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan
pasien.
i) Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

15. Manajemen obat :

a) Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan
tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan
kebijakan
b) Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan dengan
cara yang membatasi akses (restrict access).

16. Manajemen nutrisi :

a) Pasien di skrining untuk status gizi.
b) Penyiapan, penyimpanan dan penyajian makanan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.

17. Manajemen nyeri:

a) Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada
rasa nyerinya.

18. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi :

a) Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam
proses penandaan / pemberian tanda.
b) Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-
pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
c) Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/ mendokumentasikan prosedur “sebelum insisi/ time-
out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/ tindakan pembedahan.

19. Hand hygiene :

a) Program hand hygiene dilaksanakan secara efektif sesuai dengan pedoman WHO Patient Safety.

20. Risiko jatuh :

a) Penerapan asesmen awal pasien risiko jatuh dan dilakukan asesmen ulang bila terjadi perubahan kondisi
klinis.
b) Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko.
c) Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh maupun
dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

21. Dokter Penanggungjawab Pelayanan :

a) Penetapan Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) sepenuhnya hak pasien
b) DPJP di ICU adalah dokter spesialis anestesi, kecuali permintaan pasien
 c) DPJP bertanggungjawab terhadap semua pelayanan kepada pasien
d) DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien
e) DPJP wajib memenuhi hak pasien

22. Komunikasi efektif :

a) Diterapkan Komunikasi yang efektif di seluruh Rumah Sakit Islam Siti Rahmah
b) Rumah sakit menggunakan sistem SBAR dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas
komunikasi antar pemberi layanan.
c) Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan
mencatat, membaca kembali dan mengkonfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang diberikan
d) Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas

23. Pelayanan sedasi ringan dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten dan menjadi tanggung jawab
masing-masing

24. Manajemen di instalasi :

a) Semua petugas instalasi wajib memiliki surat tugas sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b) Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
c) Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
d) Setiap bulan wajib membuat laporan.
e) Rumah sakit menyediakan pelatihan tentang mutu dan keselamatan pasien.

25. Kesehatan dan Keselamatan Kerja :

a) Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Kesehatan dan
Keselamatan Kerja)
b) Rumah sakit mendukung, memberikan perlindungan pada seluruh orang dan benda yang berada dalam
lingkungan rumah sakit
c) Terwujudnya bangunan gedung sesuai fungsi yang ditetapkan dan yang memenuhi persyaratan teknis :
keselamatan, kesehatan, kenyamanan dan kemudahan serta kelestarian lingkungan
d) Setiap pengadaan Bahan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta pencegahan
pencemaran lingkungan hidup
e) Setiap pengendalian B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta pencegahan
pencemaran lingkungan hidup
f) Penanganan kecelakaan bahan kimia sesuai dengan prosedur bahan
g) Apabila terjadi bencana maka proses evakuasi pasien yang tidak dapat berjalan sendiri diangkat
menggunakan tandu atau kain 2 lapis (sprei dan boven laken), evakuasi menuju titik berkumpul.

26. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, untuk menjamin semua sediaan farmasi tetap dalam kondisi yang baik