Kementerian Negara

Pemberdayaan Perempuan
Republik Indonesia

PANDUAN PENILAIAN
KECAMATAN SAYANG IBU
pada
PELAKSANAAN REVITALISASI
GERAKAN SAYANG IBU

KEMENTERIAN NEGARA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN RI

Jl. Merdeka Barat No. 15 Jakarta 10110
Tahun 2008
 PANDUAN PENILAIAN
KECAMATAN SAYANG IBU
pada
PELAKSANAAN REVITALISASI
GERAKAN SAYANG IBU

KEMENTERIAN NEGARA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN RI

Jl. Merdeka Barat No. 15 Jakarta 10110
Tahun 2008
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
bahwa Kementerian Negara Pemberdayaan Perempuan telah dapat
menyelesaikan Buku Panduan Penilaian Kecamatan Sayang Ibu
pada Pelaksanaan Revitalisasi Gerakan Sayang Ibu.

Buku ini merupakan buku panduan penilaian Kecamatan sayang ibu

yang akan selalu digunakan dalam menentukan Kecamatan Sayang
Ibu terbaik di Tingkat Propinsi yang dilombakan setiap tahun dalam
rangka Hari Ibu.

Diharapkan buku ini dapat menggambarkan tingkat kemajuan

pelaksanaan Gerakan Sayang Ibu (GSI) di tingkat desa dan
kecamatan serta bagaimana kondisi-kondisi lingkungan yang
mendorong upaya pelaksanaan dan aktivitas GSI.

Pada kesempatan ini, kami menyampaikan ucapan terima kasih yang

setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah berkontribusi
dalam penyusunan buku ini, yaitu kepada seluruh anggota Pokjatap
GSI di tingkat pusat. Secara khusus, ucapan terima kasih juga
kami sampaikan kepada Dr. Ernanti Wahyurini, M.Sc yang telah
banyak memberikan kontribusi pemikiran untuk penyelesaian buku
tersebut. ������������������������������������������������������
Kepada semua pihak yang telah memberikan partisipasi,
kontribusi dan saran, kami mengucapkan terima kasih yang setinggi-
tingginya.

Semoga buku ini dapat menjadi pedoman dalam melakukan

penilaian Kecamatan Sayang Ibu.

Deputi Bidang
Peningkatan Kualitas Hidup Perempuan
KECAMATAN SAYANG IBU
PANDUAN PENILAIAN

Dra. Setiawati, M.Sc

iii
 PENDAHULUAN

Dalam upaya mencapai tujuan negara untuk mensejahterakan

masyarakat telah dilakukan berbagai upaya pembangunan di
daerah sampai tingkat desa/kelurahan. Salah satu upaya dalam
meningkatkan kualitas sumber daya manusia adalah melalui
penurunan Angka Kematian Ibu saat hamil, melahirkan dan masa
nifas (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB). Sejak tahun 1996
telah diluncurkan suatu gerakan yaitu Gerakan Sayang Ibu (GSI)
yang pencanangannya dilakukan oleh Presiden RI pada tangal 22
Desember 1996 di Kabupaten Karanganyar, Propinsi Jawa Tengah.

Gerakan Sayang Ibu (GSI) adalah gerakan bersama antara

pemerintah dan masyarakat untuk meningkatkan kualitas hidup
perempuan utamanya dalam percepatan penurunan Angka
Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) dalam rangka
peningkatan kualitas sumber daya manusia. Penurunan AKI dan
AKB berkontribusi dalam meningkatkan Indeks Pembangunan
Manusia (IPM) daerah dan Negara yang salah satu indikatornya
adalah derajat kesehatan. Upaya percepatan penurunan AKI dan
AKB juga merupakan komitmen internasional dalam rangka target
mencapai target Millenium Development Goal’s (MDG’s). Adapun
target penurunan AKB adalah sebesar dua per tiga dan AKI sebesar
tiga perempatnya dari 1990-2015.

Dalam pelaksanaan Gerakan Sayang Ibu (GSI), Kecamatan

merupakan lini terdepan untuk mensinergikan antara pendekatan
lintas sektor dan masyarakat dengan pendekatan sosial budaya
secara komprehensif utamanya dalam mempercepat penurunan
Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB). Sebagai
suatu gerakan, Gerakan Sayang Ibu (GSI) telah memberikan
kontribusi yang dirasakan manfaatnya dengan adanya data,
KECAMATAN SAYANG IBU
PANDUAN PENILAIAN


 berkurangnya jumlah kematian ibu karena hamil, melahirkan dan
nifas, serta meningkatnya rujukan yang berhasil ditangani.

Dengan adanya perubahan sistem pemerintahan dan kebijakan

sektor pemerintah, maka pelaksanaan Gerakan Sayang Ibu (GSI)
perlu disesuaikan agar dapat bersinergi dan terintegrasi dengan
program dan kegiatan lain yang ada pada daerah. Oleh karena
itu diperlukan Revitalisasi Gerakan Sayang Ibu (GSI). Revitalisasi
Gerakan Sayang Ibu (GSI) adalah upaya pengembangan Gerakan
Sayang Ibu (GSI) melalui upaya ekstensifikasi, intensifikasi dan
institusionalisasi.

Untuk mendorong pelaksanaan Revitalisasi Gerakan Sayang Ibu

(GSI) perlu dilaksanakan berbagai upaya termasuk melalui penilaian
untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan Revitalisasi Gerakan
Sayang Ibu (GSI) terutama di tingkat Kecamatan. Dengan adanya
penilaian Kecamatan Sayang Ibu diharapkan peran pembinaan dan
fasilitasi Kab./Kota dan Provinsi menjadi lebih optimal.
KECAMATAN SAYANG IBU
PANDUAN PENILAIAN


 LANDASAN OPERASIONAL

1. Peraturan Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan No. 2

Tahun 2007 tentang Pedoman Umum Pelaksanaan Revitalisasi
Gerakan Sayang Ibu Dalam Rangka Percepatan Penurunan
Angka Kematian Ibu Karena Hamil, Melahirkan dan Nifas serta
Angka Kematian Bayi di Daerah.
2. Surat Keputusan Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan No.
28/SK/MEN.PP/V/2007 tanggal 30 Mei 2007 tentang Pembentukan
Kelompok Kerja Tetap Gerakan Sayang Ibu (Pokjatap GSI)
3. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 411/2772/SJ tanggal
15 Nopember 2006 tentang Pelaksanaan Gerakan Sayang Ibu.
4. Surat Menteri Dalam Negeri No.411.2/2765/PMD tanggal 27
Agustus 2008 tentang Revitalisasi Gerakan Sayang Ibu.

KECAMATAN SAYANG IBU

PANDUAN PENILAIAN


 TUJUAN

Umum Meningkatkan jumlah dan kualitas Kecamatan

Khusus
KECAMATAN SAYANG IBU
PANDUAN PENILAIAN
Sayang Ibu
- Mengetahui pelaksanaan Revitalisasi GSI di
Desa dan Kelurahan
- Mengetahui pelaksanaan Revitalisasi GSI di
Kecamatan
- Mengetahui pelaksanaan Revitalisasi GSI di
Kab./Kota
- Mengintensifkan dan mengefektifkan
pembinaan oleh Kecamatan, Kabupaten/Kota,
Provinsi.


 KRITERIA DESA SIAP, ANTAR, JAGA (SIAGA)
DAN KECAMATAN SAYANG IBU

A. Kriteria Desa Siap, Antar, Jaga (Siaga) :

Desa/Kelurahan Siap, Antar, Jaga (Siaga) adalah Desa/Kelurahan

yang melaksanakan/menjalankan program GSI dan mempunyai/
melaksanakan langkah sebagai berikut :

1. Mempunyai SK tentang Satgas Revitalisasi GSI Desa/Kel

termasuk rencana kerja Satgas tersebut
2. Mempunyai data dan peta bumil yang akurat dan selalu
diperbaharui
3. Telah terbentuknya pengorganisasian Tabulin/Dasolin
4. Telah terbentuknya pengorganisasian ambulans desa
5. Telah terbentuknya pengorganisasian donor darah desa
6. Telah terbentuknya pengorganisasian kemitraan dukun bayi
dengan bidan
7. Telah terbentuknya pengorganisasian penghubung/liason
(kader penghubung)
8. Adanya mekanisme/tata cara rujukan
9. Adanya pengorganisasian : Suami Siaga, Warga Siaga, Bidan
Siaga
10. Adanya/telah terbentuknya Pondok Sayang Ibu
11. Terlaksananya penyuluhan kepada tokoh masyarakat, tokoh
agama, keluarga, suami dan ibu hamil tentang peningkatan
kualitas hidup perempuan, pencegahan kematian ibu,
kematian bayi, ASI eksklusif, kesehatan reproduksi dan wajib
belajar bagi perempuan
KECAMATAN SAYANG IBU

12. Tersedianya/terlaksananya pencatatan dan pelaporan

PANDUAN PENILAIAN


 B. Kriteria Kecamatan Sayang Ibu :

Kecamatan Sayang Ibu merupakan Kecamatan yang sebagian

besar desa/kelurahannya adalah Desa/Kelurahan Siap, Antar,
Jaga (Siaga) dengan 12 kriteria diatas ditambah dengan
fungsi fungsi pembinaan kepada desa/kelurahan yang harus
dilaksanakan meliputi:

1. Mempunyai SK Satgas Revitalisasi GSI tingkat kecamatan

termasuk rencana kerja Satgas tersebut
2. Adanya koordinasi pelaksanaan revitalisasi GSI
3. Adanya Pembinaan ke desa/kelurahan
4. Adanya pencatatan dan pelaporan
5. Melakukan peningkatan kapasitas dan melengkapi sarana
Revitalisasi GSI
KECAMATAN SAYANG IBU
PANDUAN PENILAIAN


 LANGKAH PENILAIAN

1. Nilai dan bobot yang ditetapkan dalam pedoman ini telah

disesuaikan dengan kapasitas dan tinggi rendahnya tingkat
partisipasi masyarakat.
2. Penilaian dimulai dari tingkat desa/kelurahan. Desa/Kelurahan
melakukan penilaian sendiri (Self Assesment) tentang
pelaksanaan Revitalisasi GSI di desa/kelurahannya dengan
cara mengisi format penilaian tingkat desa/kelurahan (format
dibawah).
3. Kecamatan mengumpulan kuesioner penilaian dari masing-
masing desa/kelurahan dan melakukan pengecekan ulang ke
seluruh desa/kelurahan yang telah melakukan penilaian sendiri
(self assesment).
4. Kecamatan menilai dirinya sendiri dan melaporkan hasilnya ke
kabupaten beserta desa/kelurahan yang mendapatkan nilai
terbaik berdasarkan hasil pengecekan ulang.
5. Kabupaten/Kota mengumpulkan kuesioner penilaian dari seluruh
kecamatan dan melakukan pengecekan ulang ke seluruh
Kecamatan dan menetapkan Kecamatan terbaik, yang berhak
maju ke tingkat propinsi
6. Propinsi mengumpulkan Kecamatan Sayang Ibu terbaik
yang diajukan oleh seluruh Kabupaten/Kota dan melakukan
pengecekan ulang ke semua Kecamatan Sayang Ibu terbaik
yang diajukan oleh Kabupaten/Kota.
7. Propinsi menetapkan dan mengajukan Kecamatan Sayang
Ibu terbaik ke tingkat Nasional melalui Kementerian Negara
Pemberdayaan Perempuan, untuk mendapatkan penghargaan
yang diberikan pada peringatan Hari Ibu.
KECAMATAN SAYANG IBU
PANDUAN PENILAIAN


 TINDAK LANJUT

Dalam rangka membantu mempercepat penurunan AKI dan AKB

melalui Revitalisasi GSI perlu dilakukan pembinaan secara berjenjang
dan berkala serta dalam pelaksanaan operasional Revitalisasi
Gerakan Sayang Ibu diperlukan komitmen semua pihak, yaitu
Pemerintah Provinsi, Pemerintah Kabupaten/Kota, pihak swasta,
lembaga kemasyarakatan dan masyarakat, untuk itu diperlukan
pembinaan secara berkala dan berjenjang :

a. Pemerintah provinsi melalui Pokjatap Revitalisasi GSI melakukan

pembinaan terhadap Pokjatap Revitalisasi GSI di tingkat
kabupaten/kota
b. Pemerintah kabupaten/kota melakukan pemantauan dan
pembinaan secara berkala kepada Satgas Revitalisasi GSI
baik di tingkat kecamatan maupun desa/kelurahan, sekaligus
pembinaan kepada Kecamatan Sayang Ibu yang akan dikirimkan
ke tingkat provinsi sebagai Kecamatan Sayang Ibu terbaik di
tingkat Kabupaten/Kota
c. Satgas Revitalisasi GSI tingkat kecamatan melakukan pembinaan
secara berkala ke Desa/Kelurahan

Dengan penilaian ini kabupaten/kota dan kecamatan dapat

mengetahui tingkat keberhasilan dan kekurang berhasilannya dalam
operasional revitalisasi GSI, sehingga diharapkan apabila berhasil
dapat mempertahankan keberhasilannya dan mengembangkannya.
Apabila kurang berhasil maka kabupaten/kota, kecamatan dan
Desa/Kelurahan diharapkan mencari penyebab dan solusinya.
KECAMATAN SAYANG IBU
PANDUAN PENILAIAN


 DATA DESA/KELURAHAN SIAP ANTAR JAGA

Nama Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

I. PEMBENTUKAN SATGAS REVITALISASI GSI

1 Apakah Desa/Kelurahan mempunyai SK Pembentukan Satgas Revitalisasi GSI?
Apabila mempunyai SK Pembentukan Satgas Revitalisasi GSI Nilai = 2
Apabila tidak mempunyai SK Pembentukan Satgas Revitalisasi GSI Nilai = 0
Nilai :
2 Komponen/Dinas/Sektor/Unsur/Ormas yang terlibat dalam kepengurusan Satgas Rev.GSI?
Apabila komponen yang terlibat >5 Nilai= 2
Apabila komponen yang terlibat <5 Nilai= 1
Nilai :
3 Apakah ada TUPOKSI masing-masing anggota Satgas Rev. GSI Desa/Kelurahan?
Apabila ada TUPOKSI masing masing Satgas Nilai = 2
Apabila tidak ada TUPOKSI masing masing Satgas Nilai = 0
Nilai:
4 Apakah TUPOKSI tersebut diinformasikan kepada anggota Satgas?
Apabila TUPOKSI diinformasikan Nilai = 2
Apabila TUPOKSI tidak diinformasikan Nilai = 0
Nilai :
5 Apakah Satgas mempunyai rencana kerja tertulis?
Apabila mempunyai rencana kerja tertulis Nilai = 2
Apabila tidak mempunyai rencana kerja tertulis Nilai = 0
Nilai:
Jumlah Nilai =
I. Jumlah nilai x bobot (5) = Total Nilai x 5 =
jml.nilai total nilai
Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 5)
3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

II. PENDATAAN DAN PEMETAAN PETA BUMIL

1 Pendataan / pemetaan bumil dilakukan setiap:
a. Bulanan Nilai = 4
KECAMATAN SAYANG IBU

b. Triwulan Nilai = 3
c. Semester Nilai = 2
PANDUAN PENILAIAN

d. Tahunan Nilai = 1
Nilai salah satu sesuai dengan yang telah dilakukan. Nilai :


 2 Apakah peta bumil ditempel di kantor Desa/Kel atau Polindes/Polkesdes utk memudahkan pemantauan?
Apabila ditempel di kantor Desa/Kel atau Polindes/Polkesdes Nilai = 2
Apabila tidak ditempel Nilai = 0
Nilai :
3 Apakah dilakukan konseling pada ibu hamil?
Apabila dilakukan konseling Nilai = 2
Apabila tidak dilakukan konseling Nilai = 0
Nilai :
4 Apakah dilakukan penempelan stiker Program Perencanan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
di rumah Bumil?
Apabila dilakukan penempelan stiker P4K Nilai = 2
Apabila tidak dilakukan penempelan stiker P4K Nilai = 0
Nilai :
Jumlah Nilai =
II. Jumlah nilai x bobot (5) = Total Nilai x 5 =
jml.nilai total nilai

Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 5)
3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

III. PENGORGANISASIAN TABULIN/DASOLIN

1 Apakah ada kegiatan penggalanganTabulin/Dasolin
Apabila ada kegiatan penggalangan Nilai = 3
apabila tidak ada kegiatan penggalangan Nilai = 0
Nilai :
2 Apakah ada petugas yang bertanggung jawab mencatat dan menyimpan Dana Tabulin/Dasolin
Apabila ada petugas yang bertanggung jawab Nilai = 2
Apabila tidak ada petugas yang bertanggung jawab Nilai = 0
Nilai :
3 Apakah ada dana Tabulin/Dasolin yang terkumpul sampai saat ini?
Apabila Ada dana Tabulin / Dasolin Nilai = 3
Apabila tidak Ada dana Tabulin / Dasolin Nilai = 0
Nilai :
4 Apakah ada daftar pemanfaatan dana Tabulin dan Dasolin?
Apabila ada daftar pemanfaatan Nilai = 2
Apabila tidak ada daftar pemanfaatan Nilai = 0
Nilai :
Jumlah Nilai =
III. Jumlah nilai x bobot (3) = Total Nilai x 3 =
jml.nilai total nilai
Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
KECAMATAN SAYANG IBU

2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 3)

PANDUAN PENILAIAN

3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

10
 IV. PENGORGANISASIAN AMBULANS DESA
1 Apakah sudah terbentuk sistem ambulans desa?
Apabila sudah terbentuk Nilai = 3
Apabila belum terbentuk Nilai = 0
Nilai :
2 Apakah sudah dilakukan inventarisasi sarana transportasi yang bisa dimanfaatkan sebagai ambulans desa ?
Apabila sudah dilakukan pendataan Nilai = 3
Apabila belum dilakukan pendataan Nilai = 0
Nilai :
3 Apakah sudah ada jadwal penggunaan ambulans desa ?
Apabila sudah ada jadwal pemanfaatan Nilai = 2
Apabila belum ada jadwal pemanfaatan Nilai = 0
Nilai :
4 Apakah ada dukungan (dana dsb) dari masyarakat untuk operasional ambulans desa?
Apabila ada dukungan dari masyarakat Nilai = 2
Apabila tidak ada dukungan dari masyarakat Nilai = 0
Nilai :
Jumlah Nilai =
IV. Jumlah nilai x bobot (4) = Total Nilai x 4 =
jml.nilai total nilai
Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 4)
3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

V. PENGORGANISASIAN DONOR DARAH
1 Apakah sudah ada petugas penanggung jawab sistem donor darah desa?
Apabila ada petugas penanggung jawab Nilai = 3
Apabila tidak ada petugas penanggung jawab Nilai = 0
Nilai :
2 Apakah sudah dilakukan pendataan calon donor darah?
Apabila sudah dilakukan pendataan Nilai = 2
Apabila belum dilakukan pendataan Nilai = 0
Nilai :
3 Apakah sudah dilakukan pengelompokan calon donor darah?
berdasarkan golongan darahnya?
Apabila sudah ada pengelompokan Nilai = 2
Apabila belum ada pengelompokan Nilai = 0
Nilai :
4 Apakah sudah ada jadwal calon donor darah dan bulin penerimannya?
Apabila sudah ada jadwal calon donor darah dan bulin penerimanya Nilai = 3
Apabila belum ada jadwal calon donor darah dan bulin penerimanya Nilai = 0
Nilai :
KECAMATAN SAYANG IBU

Jumlah Nilai =
PANDUAN PENILAIAN

V. Jumlah nilai x bobot (4) = Total Nilai x 4 =

jml.nilai total nilai

11
 Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 4)
3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

VI. PENGORGANISASIAN KEMITRAAN DUKUN BAYI DENGAN BIDAN
1 Apakah ada mekanisme dan kesepakatan antara bidan-dukun?
(Memberitahukan/membawa ibu hamil ke bidan baik untuk pemeriksaan kehamilan maupun persalinan)
Apabila ada Nilai = 5
Apabila tidak ada Nilai = 0
Nilai :
2 Apakah ada pembinaan kepada dukun dari bidan/petugas kesehatan?
tentang pemeliharaan kesehatan bumil, bufas dan bayi
Apabila ada Nilai = 5
Apabila tidak ada Nilai = 0
Nilai :
Jumlah Nilai =
VI. Jumlah nilai x bobot (3) = Total Nilai x 3 =
jml.nilai total nilai
Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 3)
3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

VII. PENGORGANISASIAN PENGHUBUNG/LIASON

1 Apakah sudah ada kader penghubung yang menghubungkan bumil dan keluarganya dengan -
pihak-pihak terkait?
(bidan, ambulans desa, donor darah, pondok sayang ibu dll)
Apabila ada Nilai = 5
Apabila tidak ada Nilai = 0
Nilai :
2 Apakah kader penghubung tersebut masih aktif sampai saat ini?
Apabila aktif Nilai = 5
Apabila tidak aktif Nilai = 0
Nilai :
Jumlah Nilai =
VII. Jumlah nilai x bobot (2) = Total Nilai x 2 =
jml.nilai total nilai
Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 2)
3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot
KECAMATAN SAYANG IBU
PANDUAN PENILAIAN

12
 VIII. PENGEMBANGAN TATA CARA RUJUKAN

1 Apakah sudah terbentuk mekanisme/jalur rujukan bumil ke fasilitas kesehatan
Apabila sudah terbentuk Nilai = 3
Apabila belum terbentuk Nilai = 0
Nilai :
2 Apakah mekanisme rujukan tersebut berfungsi sampai saat ini?
Apabila berfungsi Nilai = 4
Apabila tidak berfungsi Nilai = 0
Nilai :
3 Apakah mekanisme rujukan tersebut sudah disosialisasikan kepada masyarakat, khususnya bumil dan -
keluarganya?
Apabila mekanisme sudah disosialisasikan Nilai = 3
Apabila mekanisme belum disosialisasikan Nilai = 0
Nilai :
Jumlah Nilai =
VIII. Jumlah nilai x bobot (4) = Total Nilai x 4 =
jml.nilai total nilai
Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 4)
3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

IX. PENGORGANISASIAN SUAMI SIAP ANTAR JAGA
1 Apakah sudah dilakukan sosialisasi “ Suami Siap Antar Jaga” ?
Apabila sudah Nilai = 5
Apabila belum Nilai = 0
Nilai :
2 Apakah para laki-laki/suami telah melakukan peran sebagai Suami Siap Antar Jaga
(misalnya ditunjukkan dengan mengantar istri untuk pemeriksaan kehamilan
dan persalinan atau merawat bayi dll )
Apabila sebagian besar suami sudah melakukan Nilai = 5
Apabila sebagian besar suami belum melakukan Nilai = 0
Nilai :
Jumlah Nilai =
IX. Jumlah nilai x bobot (3) = Total Nilai x 3 =
jml.nilai total nilai
Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 3)
3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

KECAMATAN SAYANG IBU
PANDUAN PENILAIAN

13
 X. PEMBENTUKAN PONDOK SAYANG IBU
1 Apakah Desa/Kel. telah mempunyai Pondok Sayang Ibu?
Apabila sudah mempunyai Nilai = 3
Apabila belum mempunyai Nilai = 0
Nilai :
2 Apakah Pondok Sayang Ibu telah berfungsi sebagai tempat singgah sementara bumil sebelum -
mendapatkan pertolongan di fasilitas kesehatan?
Apabila telah berfungsi Nilai = 3
Apabila belum berfungsi Nilai = 0
Nilai :
3 Apakah ada petugas/kader yang membantu dan merawat bumil di Pondok Sayang Ibu?
Apabila ada Nilai = 2
Apabila tidak ada Nilai = 0
Nilai :
4 Apakah Pondok Sayang Ibu dilengkapi Media KIE sebagai sarana penyuluhan ?
Apabila sudah dilengkapi sarana KIE Nilai = 2
Apabila belum/tidak dilengkapi sarana KIE Nilai = 0
Nilai :
Jumlah Nilai =
X. Jumlah nilai x bobot (4) = Total Nilai x 4 =
jml.nilai total nilai
Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 4)
3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

XI. PENYULUHAN DAN PELATIHAN

1. Jumlah kader aktif
Apabila sebagian besar kader aktif Nilai = 2
Apabila sebagian kecil kader aktif Nilai = 0
Nilai :
2. Apakah ada pertemuan rutin dalam rangka pembinaan kader?
Apabila dilakukan pertemuan dalam rangka pembinaan kader secara berkala :
a. Bulanan Nilai = 4
b. Triwulan Nilai = 3
c. Semester Nilai = 2
d. Tahunan Nilai = 1
e. Belum pernah dilakukan Nilai = 0
Nilailah salah satu sesuai dengan yang dilakukan Nilai :

3. Apakah ada rencana kerja pembinaan kader, Toma, Toga, keluarga dan ibu hamil?
Apabila ada rencana kerja Nilai = 2
Apabila tidak/belum ada rencana kerja Nilai = 0
KECAMATAN SAYANG IBU

Nilai :
PANDUAN PENILAIAN

14
4. Apakah Desa/Kelurahan memberikan penghargaan untuk kader-kader aktif?
Apabila Desa/Kelurahan memberikan Nilai = 2
Apabila Desa/Kelurahan tidak/belum memberikan Nilai = 0
Nilai :
Jumlah Nilai =
XI. Jumlah nilai x bobot (5) = Total Nilai x 5 =
jml.nilai total nilai
Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 5)
3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot


XII. PEMANTAUAN, PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
1 Apakah Satgas Rev.GSI melakukan pemantauan ke RW/Dusun?
Apabila dilakukan Nilai = 2
Apabila tidak/belum dilakukan Nilai = 0
Nilai :
2 Apakah pemantauan dilakukan secara berkala?
Apabila dilakukan secara berkala :
a. Bulanan Nilai = 4
b. Triwulan Nilai = 3
c. Semester Nilai = 2
d. Tahunan Nilai = 1
e. Belum pernah dilakukan Nilai = 0
Nilai salah satu sesuai yang dilakukan Nilai :

3 Apakah Desa/Kelurahan mempunyai data kematian Ibu karena hamil,melahirkan dan nifas?
Apabila ada Nilai = 2
Apabila tidak ada Nilai = 0
Nilai :
4 Apakah Desa/Kel mempunyai data kematian bayi?
Apabla ada Nilai = 2
Apabila tidak ada Nilai = 0
Nilai :
Jumlah Nilai =
XII. Jumlah nilai x bobot (4) = Total Nilai x 4 =
jml.nilai total nilai
Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 4)
3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

TOTAL NILAI DESA SIAP ANTAR JAGA
KECAMATAN SAYANG IBU

PANDUAN PENILAIAN

Merupakan jumlah total nilai dari semua katagori (Total Nilai I - XII) =

15
 KECAMATAN SAYANG IBU
Nama Kecamatan : . .........................................................................................................................
Kabupaten/Kota : . .........................................................................................................................
Provinsi : . .........................................................................................................................

I. PENGEMBANGAN DESA SIAP ANTAR JAGA

1. Berapa jumlah Desa/Kel yang sudah menjadi Desa/Kel. Siap, Antar, Jaga (Siaga) pada Tahun ini (Th.H)
dalam Kecamatan?
Jml. Desa/Kelurahan yang sudah Menjadi Desa/Kel. Siap, Antar, Jaga pada tahun H : Ds./Kel.
Jml. Desa/Kelurahan di Kecamatan Th.H : Ds./Kel.

Prosentase = Jml. Desa/Kel.Siap Antar Jaga pada Th.H x 100 = ……%

Jml. Desa/Kel.dalam Kecamatan pada Th.H
Nilailah :
Jika 1 - 10 % Desa/Kel sudah menjadi Desa/Kel. Siap, Antar, Jaga Nilai = 1
Jika 11 - 39 % Desa/Kel sudah menjadi Desa/Kel.Siap, Antar, Jaga Nilai = 2
Jika 40 - 59 % Desa/Kel sudah menjadi Desa/Kel.Siap, Antar, Jaga Nilai = 3
Jika 60 - 79 % Desa/Kel sudah menjadi Desa/Kel. Siap, Antar, Jaga Nilai = 4
Jika 80 -100 % Desa/Kel sudah menjadi Desa/Kel. Siap, Antar, Jaga Nilai = 5
Nilai :
2. Prosentase pertambahan Desa/Kelurahan Siap, Antar, Jaga dibanding Tahun sebelumnya (Th.H-1)?
Jml. Desa/Kel. yang sudah menjadi Desa/Kel. Siap,Antar,Jaga pada Th.H-1 : Ds./Kel.
Jml. Desa/Kelurahan di Kecamatan pada Th.H-1 : Ds./Kel.

Prosentase = Jml. Desa/Kel.Siap Antar Jaga pada Th. H-1 x 100 = ……%
Jml. Desa/Kel.dalam Kecamatan pada Th.H-1
Bandingkan dengan prosentase pada tahun H (No.1 diatas) :
Jika tidak ada penambahan (0%) Nilai = 0
Jika penambahannya 1-10% Nilai = 1
Jika penambahannya 11-39% Nilai = 2
Jika penambahannya 40-59% Nilai = 3
Jika penambahannya 60-79% Nilai = 4
Jika penambahannya 80-100% Nilai = 5
Nilai :
Jumlah Nilai =
I. Jumlah nilai x bobot (5) = Total Nilai x 5 =
jml.nilai total nilai
Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 5)
KECAMATAN SAYANG IBU

3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

PANDUAN PENILAIAN

16
 II. PEMBENTUKAN SATGAS REVITALISASI GSI
1 Apakah Kecamatan mempunyai SK Pembentukan Satgas Rev.GSI?
Apabila mempunyai SK Pembentukan Satgas Revitalisasi GSI Nilai = 3
Apabila tidak mempunyai Pembentukan SK Satgas Revitalisasi GSI Nilai = 0
Nilai :
2 Komponen/Dinas/Sektor/Unsur/Ormas yang terlibat dalam kepengurusan Satgas Rev.GSI?
Apabila komponen/unsur/sektor yang terlibat > 5 Nilai = 2
Apabila komponen/unsur/sektor yang terlibat < 5 Nilai = 1
Nilai :
3 Apakah Satgas Revitalisasi GSI mempunyai rencana kerja tertulis?
Apabila ada rencana kerja tertulis Nilai = 3
Apabila tidak ada rencana kerja tertulis Nilai = 0
Nilai :
4 Apakah ada TUPOKSI dan diinformasikan ke masing-masing anggota Satgas Revitalisasi GSI Kecamatan?
Apabila ada dan diinformasikan Nilai = 2
Apabila tidak ada Nilai = 0
Nilai :
Jumlah Nilai =
II. Jumlah nilai x bobot (5) = Total Nilai x 5 =
jml.nilai total nilai
Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 5)
3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

III. KOORDINASI PELAKSANAAN REVITALISASI GSI
1. Apakah Kecamatan melakukan Rakor tentang Revitalisasi GSI?
Apabila dilakukan Nilai = 2
Apabila tidak dilakukan Nilai = 0
Nilai :
2 Periode pelaksanaan Rakor dalam tahun ini :
a. Bulanan Nilai = 4
b. Triwulan Nilai = 3
c. Semester Nilai = 2
d. Tahunan Nilai = 1
e. Belum pernah dilakukan Nilai = 0
Nilailah sesuai dengan pelaksanaan Rakor dalam tahun ini (Th.H) : Nilai :

3 Apakah Kecamatan melakukan koordinasi dengan sektor terkait, LSM, Organisasi Perempuan di Tk. Kec untuk
memobilisasi penggalangan sumber daya seperti Tabulin/Dasolin, donor darah, ambulans desa, dan Pondok-
Sayang Ibu?
Apabila dilakukan Nilai = 2
Apabila tidak dilakukan Nilai = 0
KECAMATAN SAYANG IBU

Nilai :
PANDUAN PENILAIAN

17
 4 Apakah Kecamatan melakukan koordinasi untuk mengintegrasikan Rev. GSI ke dalam Desa Siaga, P4K,
Posyandu, KB, dll?
Jika dilakukan koordinasi Nilai = 2
Jika tidak dilakukan Nilai = 0
Nilai :
Jumlah Nilai =
III. Jumlah nilai x bobot (5) = Total Nilai x 5 =
jml.nilai total nilai
Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 5)
3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

IV. PEMANTAUAN DAN PEMBINAAN KE DESA/KELURAHAN

1 Apakah Kec. melakukan pemantauan & pembinaan ke Desa/Kel ?
Apabila dilakukan Nilai = 3
Apabila tidak dilakukan Nilai = 0
Nilai :
2 Pemantauan dan pembinaan pada tahun ini dilakukan setiap :
a. Bulanan Nilai = 4
b. Triwulan Nilai = 3
c. Semester Nilai = 2
d. Tahunan Nilai = 1
e. Belum pernah dilakukan Nilai = 0
Nilailah sesuai dengan pemantauan yang telah dilakukan pada tahun ini (Th.H) : Nilai :
3 Apakah Kec. melakukan pemantauan tentang kesehatan Ibu dan Bayi (audit maternal perinatal/AMP)
ke Desa/Kel?
Apabila dilakukan Nilai = 3
Apabila tidak dilakukan Nilai = 0
Nilai :
Jumlah Nilai =
IV. Jumlah nilai x bobot (5) = Total Nilai x 5 =
jml.nilai total nilai
Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 5)
3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot
KECAMATAN SAYANG IBU
PANDUAN PENILAIAN

18
 V. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Apakah Kecamatan mempunyai data kematian Ibu karena hamil,melahirkan dan nifas?
Apabila ada Nilai = 2
Apabila tidak ada Nilai = 0
Nilai :
2 Apakah Kecamatan mempunyai data kematian bayi?
Apabila ada Nilai = 2
Apabila tidak ada Nilai = 0
Nilai :
3 Apakah Kecamatan menyampaikan laporan ke Kab/Kota?
Apabila menyampaikan laporan Nilai = 2
Apabila tidak menyampaikan laporan Nilai = 0
Nilai :
4 Periode penyampaian pelaporan ke Kabupaten/Kota pada tahun ini?
a. Bulanan Nilai = 4
b. Triwulan Nilai = 3
c. Semester Nilai = 2
d. Tahunan Nilai = 1
e. Belum pernah melaporkan Nilai = 0
Nilailah sesuai dengan pelaporan yang telah dilakukan pada tahun ini (Th.H) : Nilai :
Jumlah Nilai =
V. Jumlah nilai x bobot (4) = Total Nilai x 4 =
jml.nilai total nilai
Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 4)
3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

VI. PENINGKATAN KAPASITAS & MELENGKAPI SARANA REV. GSI

1 Apakah Kecamatan melakukan pelatihan kader/peningkatan kapasitas anggota Satgas secara rutin?
Apabila dilakukan Nilai = 4
Apabila tidak dilakukan Nilai = 0
Nilai :
2 Apakah Kecamatan memfasiltasi desa untuk kelengkapan sarana Rev.GSI
Termasuk instruksi Kecamatan kepada Desa/Kel
Apabila memfasilitasi Nilai = 3
Apabila tidak memfasilitasi Nilai = 0
Nilai :
KECAMATAN SAYANG IBU
PANDUAN PENILAIAN

19
 3 Apakah Kecamatan melakukan inventarisasi sarana kelengkapan GSI secara rutin
( Ambulan Desa, Pondok Sayang Ibu, Polindes/Polkesdes, dll )
Apabila dilakukan Nilai = 3
Apabila tidak dilakukan Nilai = 0
Nilai :
Jumlah Nilai =
VI. Jumlah nilai x bobot (4) = Total Nilai x 4 =
jml.nilai total nilai
Keterangan :
1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai”
2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 4)
3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot


TOTAL NILAI KECAMATAN SAYANG IBU

Merupakan jumlah total nilai dari semua katagori (Total Nilai I - VI) =


KECAMATAN SAYANG IBU
PANDUAN PENILAIAN

20
 PANDUAN PENILAIAN

22
KECAMATAN SAYANG IBU