Naskah-KS-RS-BPJS PERSI 9des2013 FINAL
Naskah-KS-RS-BPJS PERSI 9des2013 FINAL
ANTARA
............................... CABANG …………….
DENGAN
……………………………
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Nomor : .......................................
Nomor : .......................................
Halaman 1
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
5. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta
dan/atau anggota keluarganya;
6. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat;
7. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan
rawat jalan dan rawat inap;
8. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik
yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan,
dan rawat inap di ruang perawatan khusus;
9. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub
spesialistik dan dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan
tingkat pertama, untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk
konsultasi psikologi tanpa menginap di ruang perawatan;
10. Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RITP adalah
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub
spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya
termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dimana peserta atau anggota
Halaman 2
keluarganya dirawat inap di ruang perawatan paling singkat 1 (satu)
hari;
11. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan
penanganan terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau
penemuan baru dalam pelayanan kedokteran, karena jenis dan sifatnya
memiliki dampak biaya yang sangat tinggi (katastrofik), atau
mendapatkan subsidi /pembiayaan dari pemerintah atau sumber lain;
12. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang
harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan
dan/atau kecacatan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan;
13. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah adalah penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung
jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal;
14. Fasilitas Kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang
berupa puskesmas, praktik doktek, praktik dokter gigi dan klinik
pratama;
15. Rumah Sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit
milik pemerintah daerah, atau rumah sakit yang menjalin kerjasama
dengan PT Askes (Persero), yaitu Rumah Sakit Umum Kelas A, Kelas B,
Kelas C, dan Kelas D, serta Rumah Sakit Khusus Kelas A, Kelas B dan
Kelas C;
16. Asosiasi fasilitas kesehatan adalah Asosiasi Fasilitas Kesehatan yang
ditetapkan dengan Keputusan Menteri;
17. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) adalah formulir baku yang dikeluarkan
oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan
disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan
atas biaya pelayanan kesehatan;
18. Pemeliharaan Kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi
peningkatan, pencegahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan;
19. Formularium Nasional yang selanjutnya disingkat fornas adalah daftar
obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman,
dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta digunakan
sebagai acuan penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional;
20. Alat bantu kesehatan adalah alat kesehatan yang dapat berupa bahan,
instrumen, aparatus, mesin, implan, dan perangkat lunak yang
digunakan untuk mencegah, mendiagnosa, menyembuhkan dan
meringankan penyakit, merawat orang sakit serta memulihkan
kesehatan pada manusia dan/atau membentuk struktur dan
memperbaiki fungsi tubuh;
21. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan
pelayanan kesehatan kepada Peserta;
22. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif
yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
Halaman 3
23. Kelas Perawatan adalah fasilitas Rawat Inap yang menjadi hak Peserta
sesuai syarat dan ketentuan yang berlaku dalam Perjanjian ini;
24. Pelayanan Khusus/Canggih adalah semua pelayanan penunjang
diagnostik dan tindakan medis yang memerlukan peralatan dan
teknologi canggih;
25. Verifikasi adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi
pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas
kesehatan;
26. Pelayanan Obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi
Peserta baik pelayanan obat RJTP, RJTL, RITP dan RITL. Pelayanan obat
RJTL dan RITL berpedoman kepada Fornas yang berlaku;
27. Hari Rawat adalah lamanya Peserta dan atau anggota keluarganya
dirawat;
28. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk
menunjang penegakan diagnosa;
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Halaman 5
f. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
Halaman 6
PASAL 5
KELAS / KAMAR PERAWATAN
1. Dalam hal Peserta harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK
KEDUA, maka PIHAK PERTAMA menjamin Peserta atas kelas/kamar
perawatan yang ditentukan sebagai berikut:
a. Hak Kelas Perawatan
1) ruang perawatan kelas III bagi:
a) Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
b) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja
dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas
III.
2) ruang perawatan kelas II bagi:
a) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota
keluarganya;
b) Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II
beserta anggota keluarganya;
c) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II
beserta anggota keluarganya;
d) Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai
Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta
anggota keluarganya;
e) Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua)
kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1
(satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan Peserta Pekerja
Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran
untuk manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;
3) ruang perawatan kelas I bagi:
a) Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
b) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota
keluarganya;
c) Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV
beserta anggota keluarganya;
d) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV
beserta anggota keluarganya;
e) Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai
Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta
anggota keluarganya;
f) Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
g) Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali
penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu)
anak, beserta anggota keluarganya; dan
h) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja
dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas
I.
2. Hak Peserta atas kelas/ kamar perawatan adalah sesuai dengan kelas/
kamar perawatan yang menjadi haknya.
3. Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada
haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi
Halaman 7
kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang
dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat
peningkatan kelas perawatan.
6. Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak Peserta penuh :
a. Peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi;
b. PIHAK PERTAMA membayar kelas perawatan Peserta sesuai haknya
dalam keadaan sebagaimana dimaksud pada huruf a;
c. Apabila kelas perawatan sesuai hak Peserta telah tersedia, maka
Peserta ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi hak Peserta;
d. Perawatan satu tingkat lebih tinggi sebagaimana dimaksud pada ayat
a paling lama 3 (tiga) hari;
e. Dalam hal terjadi perawatan sebagaimana dimaksud pada huruf d
lebih dari 3 (tiga) hari, selisih biaya tersebut menjadi tanggung jawab
Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan atau berdasarkan
persetujuan pasien dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang setara.
PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi Peserta adalah tarif yang ditetapkan dan
disepakati oleh PARA PIHAK sebagaimana berlaku sesuai pola
pembayaran DRG/INA CBG’s berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA
dengan Asosiasi Faskes dengan mengacu pada standar tarif yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
2. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sudah
termasuk alat kesehatan, dimana pembiayaanya tidak boleh dibebankan
kepada peserta dan tidak boleh ditagihkan kepada BPJS Kesehatan.
3. Besarnya tarif pelayanan kesehatan tersebut diatas berlaku untuk jangka
waktu minimal 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal berlaku kecuali
terdapat perubahan kebijakan lain terkait dengan tarif pelayanan
kesehatan.
4. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada Peserta kecuali selisih biaya
sebagaimana diatur dalam Pasal 5 ayat 3.
PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Halaman 8
1. Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun, terhitung secara efektif sejak
tanggal ..... dan berakhir pada tanggal ............
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas
:
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka waktu perjanjian
c. kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian
PASAL 9
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
PASAL 10
MONITORING DAN EVALUASI
PASAL 11
SANKSI
PASAL 12
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak
sebelum Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian
ini yang berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan
pengakhiran tersebut;
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini
(wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat
teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu
masing-masing surat teguran/peringatan minimal 7 (tujuh) hari
kalender, dengan tembusan ke PERSI Daerah. Pengakhiran berlaku
efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran
Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
c. Ijin usaha atau operasional salah satu Pihak dicabut oleh Pemerintah.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau
operasional Pihak yang bersangkutan oleh Pemerintah;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi, atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri
Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan
pailit oleh Pengadilan; dan
f. Salah satu Pihak mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah
dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur
hukum yang berlaku.
Halaman 10
2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya;
3. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan
Hakim/ Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri
suatu Perjanjian;
4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.
PASAL 13
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Halaman 11
3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri …………..
PASAL 15
PEMBERITAHUAN
PASAL 16
LAIN-LAIN
....................................... ........................................
MANAGER DIREKTUR
Halaman 13
Lampiran I Perjanjian antara
........................... dan …......
Nomor :
Nomor :
1. RUANG LINGKUP
C. Pelayanan persalinan
1. Tindakan persalinan normal
2. Tindakan persalinan dengan penyulit per vaginam sesuai indikasi medis
3. Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominam (sectio caesaria) sesuai
indikasi medis
4. Pelayanan rawat inap
5. Ketentuan persalinan :
Halaman 14
a. Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes tingkat pertama.
ANC di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai indikasi medis
berdasarkan rujukan dari faskes tingkat pertama.
b. Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta BPJS Kesehatan dan tidak
ada batasan jumlah persalinan yang ditanggung
c. Persalinan normal diutamakan dilakukan di faskes tingkat pertama
d. Penjaminan persalinan normal di faskes rujukan tingkat lanjutan hanya dapat
dilakukan dalam kondisi gawat darurat
e. Yang dimaksud kondisi gawat darurat pada poin (4) di atas adalah perdarahan,
kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin dan kondisi lain yang
mengancam jiwa ibu dan bayinya
E. Pelayanan Obat
1. Pemberian obat untuk pelayanan RJTL dan RITL berdasarkan resep obat dari
dokter spesialis/subspesialis yang merawat, berpedoman pada Fornas yang sesuai
dengan indikasi medis dan merupakan komponen paket INA CBG’s. Faskes dan
jejaringnya wajib menyediakan obat-obat yang diperlukan.
2. Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada Faskes rujukan
tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan
obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah
sakit. Penggunaan obat diluar Fornas sudah termasuk dalam pembiayaan paket
INA CBG’s tidak boleh dibebankan kepada peserta dan tidak boleh ditagihkan
kepada BPJS Kesehatan.
Halaman 17
c) Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi RS dengan membawa
identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan;
d) Petugas Instalasi Farmasi melakukan verifikasi Resep dan bukti pendukung
lain;
e) Untuk alat kesehatan yang disediakan oleh jejaring PIHAK KEDUA, maka
verifikasi resep dan bukti pendukung dilakukan oleh Petugas Jejaring;
f) Peserta menandatangani bukti penerimaan alat kesehatan.
1) Pada kondisi gawat darurat, Peserta dapat langsung ke Rumah Sakit melalui Unit
Gawat Darurat (UGD) tidak perlu surat rujukan dari PPK Tingkat Pertama;
2) Faskes bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan
melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan
melakukan pencetakan SEP.
6. Pelayanan Ambulans
1) BPJS Kesehatan wajib memberikan daftar penyedia ambulan kepada Faskes yang
bekerjasama maupun tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan di wilayah
kerjanya;
2) Dalam rangka evakuasi pasien bagi Faskes yang tidak mempunyai ambulan agar
berkoordinasi dengan penyedia ambulan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan;
3) Untuk Faskes yang mempunyai ambulan dapat langsung menggunakan ambulan
tersebut;
4) Proses rujukan antar Faskes mengikuti ketentuan sistem rujukan berjenjang
yang berlaku.
Provinsi Banten
Halaman 18
DKI Jakarta
Provinsi Jawa Barat
Provinsi Jawa Tengah
DI Yogyakarta
Provinsi Jawa Timur
Provinsi Aceh
Provinsi Sumtra Utara
Provinsi Jambi
Provinsi Bengkulu
Provinsi Kepulauan Riau
Provinsi Kalimantan Barat
Provinsi Sulawesi Utara
Provinsi Sulawesi Tengah
Provinsi Sulawesi Tengara
Provinsi Gorontalo
Provinsi Sulawesi barat
Provinsi Sulawesi Selatan
....................................... ........................................
MANAGER DIREKTUR
Halaman 19
Lampiran II Perjanjian antara
........................ dan ….
Nomor :
Nomor :
Halaman 20
- Diagnosis utama
- Diagnosis sekunder (komplikasi & ko-morbiditi)
- Prosedur/tindakan
3. Pengajuan klaim PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan setiap bulan
secara rutin paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya, dalam bentuk softcopy
berupa file txt dan hardcopy meliputi :
- SEP
- Surat rujukan (jika SEP diterbitkan RS)
- Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose
dan prosedur serta ditandatangani oleh DPJP
- Surat perintah rawat inap
- Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP
- Laporan operasi
- Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus
- Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
- Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak dll)
- Billing system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit
- Berkas pendukung lain yang diperlukan
4. Selanjutnya tagihan klaim tersebut akan diverifikasi oleh Petugas Verifikator BPJS
Kesehatan dengan menggunakan Software verifikasi Klaim BPJS Kesehatan
5. Setelah verifikasi selesai dilakukan, dibuat laporan pertanggungjawaban, yaitu:
a. Rekapitulasi Klaim yang berisi jumlah klaim dan total klaim keseluruhan.
b. Rekapitulasi Klaim Rawat Jalan
- Berisi rekapitulasi klaim Rawat Jalan per hari
- Ditanda tangani kedua belah pihak
- Buat salinan (fotocopy) sebagai arsip verifikator
- Simpan secara digital sebagai arsip
c. Rekapitulasi Klaim Rawat Inap
- Berisi daftar klaim Rawat Inap per hari
- Ditanda tangani kedua belah pihak
- Buat salinan (fotocopy) sebagai arsip verifikator
- Simpan secara digital sebagai arsip
d. Klaim koreksi
6. Pembayaran Tagihan
a. PIHAK PERTAMA wajib membayar tagihan biaya pelayanan kesehatan PIHAK
KEDUA paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap
dan benar di Kantor Cabang PIHAK PERTAMA.
b. Dalam hal terjadi keterlambatan pembayaran sebagaimana ditetapkan pada poin
a maka PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran tagihan sebagai berikut:
- Sebesar [_____]% setelah PIHAK KEDUA menerima pemberitahuan tertulis
yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA;
- Sebesar [_____]% setelah PIHAK PERTAMA menerima pembayaran Iuran
Peserta dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah;
c. Kadualarsa klaim adalah .................sejak pelayanan diberikan. Tagihan yang
diajukan lebih dari [_____] sejak berakhirnya Bulan Pelayanan dan/atau
berakhirnya Perjanjian ini berhak untuk ditolak proses pembayarannya oleh
PIHAK PERTAMA.
Halaman 21
....................................... ........................................
MANAGER DIREKTUR
Halaman 22