PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

RSUD KAJEN
Jln Raya Karangsari Karanganyar Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285). 385231 Fax : (0285) 385229
Email. Kajen_rsud@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN
NOMOR : 445 /124/ 2015

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN TRANSFER PASIEN
DIREKTUR RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Menimbang : a. Bahwa proses transfer merupakan salah satu hal penting

yang pasti terjadi pada pasien di RSUD Kajen Kabupaten
Pekalongan;
b. Bahwa transfer adalah proses perpindahan pasien dari
satu tempat ketempat pelayanan lain dengan tetap
berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien;
c. Bahwa proses transfer dapat dilakukan kapanpun dan
dimanapun pasien berada dan mendapatkan pelayanan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Daerah Propinsi Jawa Tengah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 1950 Nomor 37);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 1986 Tentang
Pemindahan Ibu Kota Kabupaten Daerah Tingkat II
Pekalongan dari Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II
Pekalongan ke Kota Kajen di Wilayah Kabupaten Daerah
Tingkat II Pekalongan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1986 Nomor 70);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1988 Tentang
Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II
Pekalongan, Kabupaten Daerah Tingkat II Pekalongan dan
Kabupaten Daerah Tingkat II Batang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 42 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3381);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012
Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.07.06.III.1626.2007 Tentang Pemberian Ijin
Penyelenggaraan RSUD Kajen;
 9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
264/MENKES/SK/III/2008 Tentang Penetapan Kelas RSUD
Kajen Milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan Provinsi Jawa
Tengah;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun
2011 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis
Daerah, Satuan Polisi Pamong Praja dan Badan
Penanggulangan Bencana Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Pekalongan Tahun 2011 Nomor 6 Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 22);
11. Keputusan Bupati Pekalongan Nomor 504/404 Tahun 2012
Tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Kajen
Kabupaten Pekalongan sebagai Badan Layanan Umum
Daerah;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU :MEMBERLAKUKAN PANDUAN PELAYANAN TRANSFER
PASIEN DI RSUD KAJEN KABUPATENPEKALONGAN.

KEDUA : Kebijakan pelayanan transfer di RSUD Kajen sebagaimana

terlampir yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kajen
Pada tanggal : 15 Februari 2015

DIREKTUR RSUD KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN

dr.DWI ARIE GUNAWAN, Sp.B

Penata Tk.I
NIP. : 19700429 199903 1 002
 Lampiran :Keputusan Direktur RSUD Kajen
Kabupaten Pekalongan
Nomor: 445/ 124/ 2015
Tanggal : 15 Februari 2015

PANDUAN
TRANSFER PASIEN

RSUD KAJENKABUPATEN PEKALONGAN

2015
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pelayanankesehatankegawatdaruratansehari-hariadalahhaksetiap orang dan

merupakankewajiban yang harus di milikiolehsemua orang.
Pemerintahdansegenapmasyarakatbertanggungjawabdalammemeliharadanmeningkatkank
ualitaspelayanankesehatan.Untukmenunjang system yang baik di
perlukansumberdayamanusia yang
trampildanterlatihdalammenanganipenderitadengangawatdarurat.
Tranferpasiendapatdilakukanapabilakondisipasienlayakuntuk di
transfer.Prinsipdalammelakukan transfer
pasienadalahmemastikankeselamatandankeamananpasiensaatmenjalani transfer.
Pelaksanaan transfer pasiendapatdilakukan intra rumahsakitatauantarrumahsakit.

Tranferpasiendimulaidenganmelakukankoordinasidankomunikasipratransportasipasien,
menentukanSDM yang akanmendampingipasien, menyiapkanperalatan yang
disertakansaat transfer dan monitoring pasienselama transfer. Transfer
pasienhanyabolehdilakukanolehstafmedisdanstafkeperawatan yang kompetensertapetugas
professional lainnya yang sudahterlatih.
B. TUJUAN
Tujuandarimanajemen transfer adalah :
 Agar pelayanan transfer pasiendilaksanakansecara professional danberdedikasitinggi.
 Agar proses transfer/ pemindahanpasienberlangsungdenganamandanlancar
sertapelaksanaannyasangatmemperhatikankeselamatanpasiensertasesuaidenganprosedu
r yang telahditetapkan.
C. RUANG LINGKUP
Transfer pasien didalam rumah sakit terdiri dari :
 Transfer pasien dari IGD ke IRNA, ICU, Kamar Operasi.
 Transfer pasien dari IRJ ke IRNA, ICU, Kamar Operasi.
 Transfer pasien dari IRNA ke ICU, Kamar Operasi
 Transfer pasien dari dari ICU ke IRNA, Kamar Operasi
 Transfer pasien dari Kamar Operasi ke IRNA, ICU.
 Transfer pasien dari IGD, IRNA, ICU, Ke Ruang Radiologi.
 Transfer pasien dari dari PONEK ke IRNA
Transfer pasien antar rumah sakit terdiri dari :

 Transfer pasien dari RSUD Kajen ke RS lain atau sebaliknya

 Transfer pasien dari RSUD Kajen ke rumah [asien atau sebaliknya
 BAB II
DEFINISI TRANSFER PASIEN

A. DEFINISI TRANSFER PASIEN

Transfer pasien adalah pemindahan pasien dari satu ruangan keruang perawatan/
ruang tindakan lain di dalam rumah sakit (intra rumah sakit) atau memindahkan pasien
dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain (antar rumah sakit).

B. MENENTUKAN PERLUNYA TRANSFER

Yang mutlak diketahui adalah kelmampuan dokter yang bertugas serta
kemampuan rumah sakit tersebut. Dengan pengetahuan ini dapat di kenal secara dini
pasien mana yang perlu dilakukan rujukan.

C. FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TRANSFER

Faktor-faktor yang dijadikan pegangan untuk transfer penderita antara lain adalah
kriteria fisiologis, pola perlukaan, biomekanik trauma dan beberapa masalah khusus.
Apabila keputusan untuk transfer sudah diambil, jangan menunda transfer dengan
melakukan pemeriksaan agar lengkap. Hanya pemeriksaan fungsi hemodinamik yang
dapat dilakukakan, pemeriksaan lain hanya akan menunda transfer. Ada keadaan dimana
penderita tidak dapat dilakukan transfer karena masalah hemodinamik yang belum stabil.

CARA TRANSFER
Dokter yang mengirim bertanggung jawab untuk memulai rujukan, pemilihan cara
transfer serta tingkat perawatan sepanjang perjalanan. Dokter yang merujuk harus
berkomunikasi dahulu dengan dokter penerima transfer, mengetahui cara transportasi
yang dipilih dan mengatur pelayanan pasien selama transportasi.
Dokter yang mentransfer bertanggung jawab bahwa pasien dalam keadaan stabil
saat berangkat. Proses merujuknya sendiri mungkin sudah dimulai saat resusitasi masih
berlangsung. Persetujuan untuk rujukan harus dipersiapkan karena akan memperlancar
proses rujukan.
Dokter penerima rujukan harus meyakini bahwa rumah sakitnya mampu menerima
pasien dan memang bersedia menerima. Bila dokter penerima rujukan menyatakan
menolak rujukan, maka tetap harus membantu mencari alternatif rujukan.
Kualitas pelayanan selama transportasi juga sangat penting. Hanya dengan
komunikasi yang baik antara dokter yang merujuk dengan dokter penerima rujukan, cara-
cara transportasi dan cara pelayanan selama transportasi dapat dilakukan dengan aman.
D. CARA TRANSPORTASI
Transportasiintra hospital adalah kegiatan pendukung untuk kegiatan gawat
darurat yang perlu mendapat pelatihan untuk memberikan pelayanan antar unit pelayanan
(IGD, ICU, Kamar bedah) diperlukan prosedur, peralatan dan SDM yang memiliki
pengetahuan cukup.
Perjalanan antar rumah sakit dapat berbahaya kecuali apabila terhadap pasien telah
dilakukan stabilisasi, tenaga yang mendampingi cukup terlatih dan telah diperhitungkan
kemungkinan terjadi selama transportasi.
E. PROSEDUR TRANSFER
1. SPO Transfer antar ruangan
Transfer pasien antar ruang perawatan adalah memindahkan pasien dari satu
ruangan keruang perawatan/ ruang tindakan lain di dalam RSUD Kajen.

2. SPO Transfer antar rumah sakit

Transfer pasien pindah perawatan ke rumah sakit lain adalah memindahkan pasien
dari RSUD Kajen ke RS lain untuk pindah perawatan karena tidak tersedianya fasilitas
pelayanan yang dibutuhkan pasien dan atau karena tidak tersedianya tempat tidur.

3. SPO Transfer ke RS lain untuk tindakan medis atau pemeriksaan penunjang

Transfer pasien ke rumah sakit lain untuk tindakan medis/ pemeriksaan penunjang
adalah memindahkan sementara pasien dari RSUD Kajen ke RS lain untuk dilakukan
tindakan medis/ pemeriksaan penunjang karena tidak tersedianya fasilitas pelayanan
yang dibutuhkan pasien di RSUD Kajen.

F. DOKUMENTASI
Yang disertakan dengan pasien pada saat transfer adalah dokumentasi mengenai
permasalahan pasien, terapi yang telah di berikan, keadaan pasien saat akan di transfer.

G. PENGOBATAN SEBELUM TRANSFER

Pasien harus dilakukan resusitasi dalam usah membuat pasien dalam keadaan se-
stabil mungkin seperti dibawah ini :
1. Airway
a. Pasang airway atau intubasi bila perlu
b. Suction bila perlu
c. Pasang NGT untuk mencegah aspirasi
2. Breathing
a. Tentukan laju pernafasan (respirasi rate), berikan oksigen
b. Ventilasi mekanik bila diperlukan
c. Pasang pipa toraks (chest tube) bila perlu.
 3. Circulation
a. Kontrol pendarahan luar
b. Pasang jalur infus, mulai pemberian kristaloid
c. Perbaikan kehilangan darah dengan kristaloid atau darah dan di teruskan
pemberian selama transfer
d. Pasang kateter uretra untuk monitor keluaran urin.
e. Monitor kecepatan dan irama jantung

4. Susunan syaraf pusat

a. Bila pasien tidak sadar, bantuan pernafasan
b. Berikan manitol atau diuretika dimana diperlukan
c. Immobilisasi kepala, leher, thorak, dan atau vertebra lumbalis.

5. Pemeriksaan diagnostik
Bila terindikasi jangan sampai menunda rujukan
a. Foto rogten servical, thorax, pelvis, ekstrimitas
b. Cek darah lengkap, HbsAg
c. Penentuan denyut jantung dan saturasi hemoglobin (EKG & Pulse oximetry)

6. Luka tindakan di bawah ini boleh memperlambat rujukan

a. Setelah kontrol pendarahan, bersihkan darah dan perban luka.
b. Berikan profiltaksis tetanus
c. Antibiotika jika diperlukan

7. Fraktur : Bidai dan traksi

H. PENGELOLAAN SELAMA TRANSFER

Petugas pendamping harus yang terlatih, tergantung keadaan pasien dan masalah
yang mungkin akan timbul.
 Monitoring tanda vital dan pulse oximetry.
 Bantuan kardio respirasi dimana diperlukan
 Pemberian darah bila diperlukan
 Pemberian obat sesuai instruksi dokter selama prosedur tetap
 Menjaga komunikasi dengan dokter selama transfer
 Melakukan dokumentasi selama transportasi
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. PENGATURAN TRANSFER
1. RSUD Kajen memiliki tim transfer yang terdiri dari dokter IGD/ PONEK, Perawat
yang kompeten dalam merawat pasien kritis, dan petugas ambulance. Tim ini yang
berwenang untuk memutuskan metode transfer mana yang akan dipilih.
2. Berikut adalah metode transfer yang ada di RSUD Kajen :
a. Layanan Antar-jemput pasien : Merupakan layanan/ jasa umum khusus untuk
pasien RSUD Kajen dengan tim transfer dari petugas IGD, dimana tim tersebut
akan mengambil/ menjemput pasien dari rumah/ rumah sakit jejakir untuk dibawa
ke RSUD Kajen.
b. Tim transfer local : RSUD Kajen memiliki tim transfernya sendiri dan
mengirimkan sendiri pasiennya ke rumah sakit lain.
3. RSUD Kajen mempunyai sistem resusitasi, stabilisasi, dan transfer untuk pasien-
pasien dengan sakit berat/ kritis; tanpa terkecuali
4. Dokter senior/ spesialis (DPJP/ dr ICU) yang bertanggung jawab dalam tim tranfer
pasieni harus siap sedia 24 jam untuk mengatur dan mengawasi seluruh kegiatan
transfer pasien sakit berat/ kritis antar-rumah sakit.

B. KEPUTUSAN MELAKUKAN TRANSFER

1. Lakukan pedekatan yang sistematis dalam proses transfer pasien.
2. Awali dengan pengambilan keputusan untuk melakukan transfer, kemudian lakukan
stabilisasi pre-transfer dan manajemen transfer.
3. Hal ini mencakup tahapan : Evaluasi, komunikasi, dokumentasi/pencatatan,
pemantauan, penatalaksanaan, penyerahan pasien antar ruangan dalam rumah sakit
maupun kerumah sakit rujukan / penerima, dan kembali ke RSUD Kajen.
4. Tahapan yang penting dalam menerapkan proses trnfer yang aman : edukasi dan
persiapan.
5. Pengambilan dan keputusan untuk melakukan transfer harus dipertimbangkan dengan
matang karena transfer berpotensi mengekspos pasien dan personel rumah sakit akan
resiko bahaya tambahan, serta menambah kecemasan keluarga dan kerabat pasien.
6. Pertimbangkan resiko dan keuntungan dilakukannya transfer. Jika resikonya lebih
besar, sebaiknya jangan melakukan transfer.
7. Dalam transfer pasien, diperlukan personel yang terlatih dan kompeten, peralatan dan
kendaraan khusus.
8. Pengabilan keputusan harus melibatkan DPJP/ dokter senior (biasanya seorang
konsultan) dan dokter IGD/ ruangan.
9. Dokumentasi pengambilan keputusan harus mencantumkan nama dokter yang
mengambil keputusan (berikut gelar dan biodata detailnya), tanggal dan waktu
diambilnya keputusan, serta alasan yang mendasari.
10. Terdapat tiga alasan untuk melakukan transfer pasien keluar RSUD Kajen, yaitu :

a. Tranfer Untuk Pennganan Dan Perawatan Spesialistik Lebih Lanjut

 Ini merupakan situasi emergensi dimana sangat diperlukan transfer yang
efisien untuk tatalaksana pasien lebih lanjut, yang tidak dapat disediakan
RSUD Kajen.
 Pasien harus stabil dan teresusitasi dengan baik sebelum ditransfer.
 Saat menghubungi jasa ambulan, pasien dapat dikatagorikan sebagai tipe
transfer ‘gawat darurat’, (misalnya ruptur aneurisma aorta) juga dapat
dikategorikan sebagai tipe transfer ‘gawat’, misalnya pasien dengan kebutuhan
hemodialisa.

b. Transfer Antar Rumah Sakit Untuk Alasan Non – Medis (misalnya karena
ruangan penuh, fasilitas kurang mendukung, jumlah petugas rumah sakit tidak
adekuat)
 Idealnya, pasien sebaiknya tidak ditransfer jika bukan untuk kepentingan
mereka.
 Terdapat beberapa kondisi dimana permintaan/kebutuhan akan tempat
tidur/ruang rawat inap melebihi suplai sehingga diputuskanlah tindakan untuk
mentransfer pasien ke unit/rumah sakit lain.
 Pengambilan keputusan haruslah mempertimbangkan aspek etika, apakah akan
mentrasfer pasien stabil yang telah berada/dirawat di unit intensif rumah sakit
atau mentransfer pasien baru yang membutuhkan perawatan intensif tetapi
kondisinya tidak stabil.
 Saat menghubungi jasa ambulan, pasien ini dapat dikategorikan sebagai tipe
transfer ‘gawat’.

c. Repatriasi / Pemulangan Kembali

 Transfer hanya boleh dilakukan jika pasien telah stabil dan kondisinya dinilai
cukup baik untuk menjalani transfer oleh DPJP / dokter senior / konsultan yang
merawatnya.
 Pertimbangan akan risiko dan keuntungan dilakukannya transfer harus
dipikirkan dengan matang dan dicatat.
  Jika telah diputuskan untuk melakukan repatriasi, transfer pasien ini haruslah
menjadi prioritas di rumah sakit penerima dan biasanya lebih diutamakan
dibandingkan penerimaan pasien elektif ke unit ruang rawat. Hal ini juga
membantu menjaga hubungan baik antar rumah sakit.
 Saat menghubungi jasa ambulan, pasien ini biasannya dikategorikan sebagai
tipe transfer ‘elektif’.

11. Saat keputusan transfer telah diambil, dokter yang bertanggung jawab / dokter
ruangan akan menghubungi unit / rumah sakit yang dituju dan memastikan
tersedianya peralatan medis yang memadai di rumah sakit yang dituju.

12. Beritahukan kepada pasien (jika kondisinya memungkinkan) dan keluarga mengenai
perlunya dilakukannya transfer antar rumah sakit, dan mintalah persetujuan tindakan
transfer.

13. Proses pengaturan transfer ini harus dicatat dalam status rekam medis pasien yang
meliputi : nama, jabatan, dn detail kontak personel yang membuat kesepakatan baik di
rumah sakit yang merujuk dan rumah sakit penerima, tanggal dan waktu dilakukannya
komunikasi antar rumah sakit, serta saran-saran / hasil negoisasi kedua belah pihak.

14. Personel tim transfer harus mengikuti pelatihan transfer, memiliki kompetensi yang
sesuai, berpengalaman, mempunyai peralatan yang memadai, dapat bekerjasama
dengan jasa ambulan,protokol, dan panduan rumah sakit, serta pihak-oihak lainnya
yan terkait, dan juga memastikan proses transfer berlangsung dengan aman dan lancar
tanpa mengganggu pekerjaan lain di rumah sakit yang merujuk.

15. Pusat pelayanan ambulan harus diberitahu sesegera mungkin jika keputusan untuk
melakukan transfer telah diuat, bahkan bila waktu pstinya belum diputuskan. Hal ini
memungkinkan layanan ambulan untuk merencanakan pengerahan petugas dengan
lebih efisien.

C. STABILISASI SEBELUM TRANSFER

1. Meskipun berpotensi memberikan risiko tambahan terhadap pasien, transfer yang
aman dapat dilakukan bahkan pada pasien, transfer yang aman dapat dilakukan
bahkan pada pasien yang sakit berat / kritis (extremely ill).
2. Transfer sebaiknya tidk dilakukan bila kondisi pasien belum stabil (pasien kalau
kondisi sudah stabil).
 3. Hipovolemia adalah kondisi yang sulit ditoleransi oleh pasien akibat adaya ekselerasi
dan deselerasi selama transfer berlangsung, sehingga hipovolemia harus sepenuhnya
dikoreksi sebelum transfer.
4. Unit / rumah sakit yang dituju untuk transfer harus memastikan bahwa ada prosedur /
pengaturan transfer pasien yang memadai.
5. Perlu waktu hingga beberapa jam mulai dari setelah pengambilan keputusan dibuat
hingga pasien ditransfer ke unit / rumah sakit.
6. Hal yang penting untuk dilakukan sebelum transfer :
a. Amankan potensi jalan nafas
b. Anlisis gas darah harus dilakukan kepada pasien yang menggunakan ventilator
portable selama minimal 15 menit.
c. Terdapat jalur / akses vena yang adekuat (minimal 2 kanula perifer atau sentral).
d. Pengukuran tekanan darah invsif yang kontinu / terus-menerus merupakan teknik
terbaik untuk memantau tekanan darah pasien selama proses transfer berlangsung.
e. Jika terdapat pneumothoraks, selang drainase dada ( Water – Sealed Drainage
(WSD).
f. Pasang kateter urin dan nasogastric tube (NGT), jika diperlukan.
g. Pemberian terapi / tatalaksana tidak boleh ditunda saat menunggu pelaksanaan
transfer.
7. Unit / rumah sakit yang dituju dapat memberikan saran mengenai penanganan segera /
resisutasi yang perlu dilakukan terhadap pasien pada situasi-situasi khusus, namun
tanggungjawab tetap pada tim transfer
8. Tim transfer harus familiar dengan peralatan yang ada dan secara independen menilai
kondisi pasien.
9. Seluruh peralatan dan obat – obatan harus dicek ulang oleh petugas transfer.
10. Gunakanlah daftar persiapan transfer pasien (lampiran 1) untuk memastikan
bahwa semua persiapan transfer pasien yang diperlukan telah lengkap dan tidak ada
yang terlewat.

D. HAL-HAL YANG TIDAK MEMUNGKINKAN DILAKUKAN TRANSFER

PASIEN
1. Pasien sudah meninggal.
2. Keluarga menolak untuk dilakukan transfer pasien ke rumah sakit lain.
3. Rumah sakit yang dituju tidak mempunyai fasilitas yang dibutuhkan oleh pasien.
E. PENDAMPING PASIEN SELAMA TRANSFER
1. Pasien dengan sakit yang berat / kritis harus didampingi oleh minimal 2 orang tenaga
medis.
2. Kebutuhan akan jumlah tenaga medis / petugas yang mendampingi pasien bergantung
pada kondisi / situasi klinis dari setiap kasus (tingkat / derajat beratnya penyakit /
kondisi pasien)
3. Berikut ini adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan dampingan dari ICU / dokter
anestesi selama proses transfer antar rumah sakit berlangung.
 Pasien yang dapat mempertahankan potensi jalan napasnya dengan baik dan tidak
membutuhkan bantuan ventilator / oksigenasi.
 Pasien dengan perintah ‘do not resuscitate’ (DNR)
 Pasien yang ditransfer untuk tindakan menejemen definitif akut dimana intervensi
anestesi tidak akan mempengaruhi hasil.

F. Berikut adalah panduan perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat/
level kebutuhan keperawatan pasien kritis. (Keputusan harus dibuat oleh dokter ICU/
DPJP)
1. Level 0
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di unit/
rumah sakit yang dituju; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter, perawat, atau
paramedis (selama transfer).
2. Level 1
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya menjalani
perawatan di Intensive Care Unit (ICU); dimana membutuhkan perawatan di ruang
rawat biasa dengan saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat
didampingi oleh perawat, petugas ambulan, dan atau dokter (selama transfer).
3. Level 2
Pasien yang membutuhkan observasi/ intervensi lebih ketat, termasuk penanganan
kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi, dan pasien yang
sebelumnya dirawat di ICU; Harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih,
dan berpengalaman ( biasanya dokter dan perawat/ paramedis lainnya).
4. Level 3
Pasien yang membutuhkan bantuan pernafasan lanjut (advanced respiratory
support) atau bantuan pernafasan dasar (basic respiratory support) dengan dukungan/
bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang membutuhkan
penanganan kegagalan multi-organ; harus didampingi oleh petugas kompeten, terlatih,
dan berpengalaman (biasanya dokter anestesi dan perawat ruang intensif/ IGD atau
paramedis lainnya).
G. Saat Dr ICU/ DPJP di RSUD Kajen tidak dapat menjamin terlaksananya bantuan/
dukungan anestesiologi yang aman selama proses transfer; pengambilan keputusan
haruslah mempertimbangkan prioritas dan resiko terkait transfer.

H. Semua petugas yang tergabung dalam tim transfer untuk pasien dengan sakit berat/ kritis
harus kompeten, terlatih, dan berpengalaman.
 Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam selama transfer
berlangsung yang brisi nomor telepon RSUD Kajen dan rumah sakit tujuan.
 Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses transfer.

I. KRITERIA PASIEN YANG DI RUJUK

1. Penyakit Dalam
a. Efusi peri kardium
b. Enducarditis
c. IMA oncet <3 jam
d. Kelainan darah
e. Tumor paru
f. Abses hepar
g. Colitis ulseratif
h. Crohn disease
2. Bedah
a. Cedera kepala sedang
b. Cedera kepala berat
c. Fraktur terbuka komunikatif
d. Fraktur vertebra
e. Fraktur terbuka cranium
3. SARAF
a. SOL/ SOP/ Tumor Cerebi
b. Stroke non hemoragic onset <6 jam
c. Stroke dengan tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial
d. Guilen bar syndrome
e. Status konfulsifus yang tidak terkendali
4. ANAK
a. Kelainan darah
b. Keganasan
c. Megacolon
 J. KOMPETENSI PENDAMPING PASIEN DAN PERALATAN YANG HARUS
DIBAWA SELAMA TRANSFER
1. Kompetensi SDM Untuk transfer intra RSUD Kajen

Pasien Petugas Pendamping Keterampilan yang Peralatan Utama

(minimal) dibutuhkan
Level 0 Kurir/ Petugas keamanan Bantuan hidup dasar
Level 0,5 (Orang Kurir/ Petugas Bantuan hidup dasar
tua/ delirium) Keamanan
Level 1 Perawatan/ Petugas yang  Bantuan hidup dasar  Oksigen
berpengalaman (sesuai  Pelatihan tabung gas  Suction
dengan kebutuhan  Pemberian obat-obatan  Tiang infus
pasien)  Kenal akan tanda deteriorasi portable
 Keterampilan trakeostomi  Pompa infus
dan suction dengan baterai
 Oksimetri denyut
Level 2 Perawat dan petugas  Semua ketrampilan diatas,  Semua peralatan
keamannan/ Kurir ditambah; diatas, ditambah;
 Dua tahun pengalaman  Monitor EKG
dalam perawatan intensif Dan tekanan
(oksigenasi, sungkup darah
pernafasan, defibrillator,  Defibrillator
monitor)
Level 3 Dokter, Perawat, dan Standar kompetensi dokter  Monitor ICU
kurir/ Petugas keamanan harus di atas standar minimal portable yang
Dokter : lengkap
 Minimal 6 bulan  Ventilator dan
pengalaman mengenai peralatan transfer
pasien intensif dan bekerja yang memenuhi
di ICU standar minimal
 Keterampilan bantuan hidup
dasar dan lanjut
 Keterampilan menangani
permasalahan jalan nafas
dan pernafasan, minimal
level ST 3 atau sederajat.
 Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien
 dengan sakit berat/ kritis
Perawat :
 Minimal 2 tahun bekerja di
ICU
 Keterampilan bantuan hidup
dasar dan lanjut
 Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien
dengan sakit berat/ kritis
(Selengkapnya lihat lampiran
1)

2. Transfer Intra-Rumah Sakit

a. Standar : Pemantauan minimal, pelatihan, dan petugas yang berpengalaman;
diaplikasikan pada transfer intra dan antar-rumah sakit.
b. Sebelum transfer, lakukan analisis mengenai resiko dan keuntunganya.
c. Sediakan kapasitas cadangan oksigen yang cukup untuk mengantisipasi kejadian
emergensi.
d. Petugas yang mentransfer pasien ke ruang pemeriksaan radiologi harus paham
akan bahaya potensial yang ada.
e. Semua peralatan yang digunakan pada pasien tidak boleh melebihi level pasien.

3. Kompetensi SDM untuk transfer antar rumah sakit

Pasien Petugas pendamping Keterampilan yang Peralatan Utama

(minimal) dibutukan dan Jenis
Kendaraan
Level 0 Petugas ambulance Bantuan hidup dasar Kendaraan High
Dependency Service
(HDS)/ Ambulan
Level 0,5 (Orang Petugas ambulan dan Bantuan hidup dasar Kendaraan HDS/
tua/ delirium) paramedis Ambulan
Level 1 Petugas ambulan dan  Bantuan hidup dasar  Kendaraan HDS/
perawat  Pemberian Oksigen Ambulan
 Pemberian obat-obatan  Oksigen
 Kenal akan tanda deteriorasi  Suction
 Keterampilan perawatan  Tiang infus
 trakeostomi dan suction portable
 Infus pump
dengan baterai
 Oksimetri
Level 2 Dokter, perawat dan  Semua keterampilan diatas,  Ambulans
petugas ambulans ditambah;  Semua peralatan
 Penggunaan alat pernafasan diatas, ditambah;
 Bantuan hidup lanjut  Monitor EKG dan
 Penggunaan kantong tekanan darah
pernafasan (bag-valve  Defibrillator bila
mask) diperlukan
 Penggunaan defibrillator
 Penggunaan monitor
intensif
Level 3 Dokter, perawat dan Dokter :  Ambulans
petugas ambulans  Minimal 6 bulan lengkap
pengalaman mengenai  Monitor ICU
perawatan pasien intensif portable yang
dan bekerja di ICU lengkap
 Keterampilan bantuan hidup  Vertilator dan
dasar dan lanjut peralatan transfer
 Keterampilan menangani yang memenuhi
permasalahan jalan nafas standar minimal.
dan pernafasan, minimal
level ST 3 atau sederajat.
 Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien
dengan sakit berat/ kritis
Perawat :
 Minimal 2 tahun bekerja di
ICU
 Keterampilan bantuan hidup
dasar dan lanjut
 Harus mengikuti pelatihan
untuk transfer pasien
dengan sakit berat/ kritis
(Selengkapnya lihat lampiran
1)
K. PEMANTAUAN, OBAT-OBATAN, DAN PERALATAN SELAMA TRANSFER
PASIEN KRITIS
1. Pasien dengan kebutuhan perawatan kritis memerlukan pemantauan selama proses
transfer.
2. Peralatan pemantauan harus tersedia dan berfungsi dengan baik sebelum transfer
dilakukan. Standar minimal untuk transfer pasien antara lain :
a. Kehadiran petugas yang kompeten secra kontinou selama transfer
b. EKG Kontinou
c. Pemantauan tekanan darah (non-invasif)
d. Saturasi Oksigen (oksimetri denyut)
e. Terpasangnya jalur intravena
f. Terkadang memerlukan akses ke vena sentral
g. Peralatan untuk memantau cardiac output
h. Pemantauan end-tidal carbon dioxide pada pasien dengan ventilator
i. Mempertahankan dan mengamankan jalan napas
j. Pemantauan temperatur pasien secara terus menerus (untuk mencegah terjadinya
hipotermia atau hipertermia)
3. Pengukuran tekanan darah non-invasif intermiten, sensitif terhadap gerakan dan tidak
dapat diandalkan pada mobil yang bergerak. Selain itu juga cukup menghabiskan
baterai motor.
4. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinou ( melalui kanula arteri) disarankan.
5. Idealnya, semua pasien derajat 3 harus dipantau pengukuran tekanan darah secara
invasif selama transfer (wajib pada pasien dengan cedera otak akut; pasien dengan
tekanan darah tidak stabil atau berpotensi menjadi tidak stabil; atau pada pasien
dengan inotropik).
6. Kateterisasi vena sentral tidak wajib tetapi membantu memantau filling status (status
volume pembuluh darah) pasien sebelum transfer. Akses vena sentral diperlukan
dalam pemberian obat inotropic dan vasopressor.
7. Pemantauan tekanan intracranial mungkin diperlukan pada pasien-pasien tertentu.
8. Pada pasien dengan pemasangan ventilator, lakukan pemantauan suplai oksigen,
tekanan pernafasan (airway pressure), dan pengaturan ventilator.
9. Tim transfer yang terlibat harus memastikan ketersediaan obat-obatan yang
diperlukan, antara lain: (sebaiknya obat-obatan ini sudah dipersiapkan di dalam jarum
suntik)
a. Obat resusitasi : epinefrin, anti-aritmia
b. Obar sedasi
c. Analgesik
d. Relaksans otot
e. Obat inotropik
10. Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu banyak agar akses
terhadap pasien tidak terhalang dan stabilitas brankar terjaga dengan baik
11. Semua infus harus diberikan melalui syringe pumps..
12. Penggunaan tabung oksigen tambahan harus aman dan terpasang dengan baik
13. Petugas transfer harus familiar dengan seluruh peralatan yang ada di ambulans.
14. Pertahankan temperature pasien, lindungi telinga dan mata pasien selama transfer.
15. Seluruh peralatan harus kokoh tahan lama, dan ringan.
16. Peralatan listrik harus dapat berfungsi dengan menggunakan baterai (saat tidak
disambungkan dengan stop kontak/ listrik)
17. Baterai tambahan harus dibawa (Untuk mengantisipasi terjadinya mati listrik).
18. Monitor yang portabel harus mempunyai layar yang jernih dan terang dan dapat
memperlihatkan elektrokardiogram (EKG), saturasi oksigen arteri, pengukuran
tekanan darah (non-invasif), kapnografi, dan temperature.
19. Pengukuran tekanan darah non-invasif pada monitor prtabel dapat dengan cepat
menguras baterai dan tidak dapat diandalkan saat terdapat pergerakan eksternal/
vibrasi (getaran).
20. Alarm dari alat harus terlihat jelas dan terdengar dengan cukup keras
21. Ventilator mekanik yang portabel harus mempunyai (minimal) :
a. Alarm berbunyi jika terjadi tekanan tinggi atau terlepasnya alat dari tubuh pasien
b. Mampu menyediakan tekanan akhir ekspirasi positif (positive end expiratory
pressure) dan berbagai macam konsentrasi oksigen inspirasi
c. Pengukuran rasio inspirasi : ekspirasi, frekuensi pernapasan per-menit, dan
volume tidal.
d. Mampu menyediakan ventilasi tekanan terkendali (pressure-controlled
ventilation) dan pemberian tekanan positif berkelanjutan (continous positive
airway pressure)
e. Semua peralatan harus terstandarisasi terwujudnya suatu proses transfer yang
lancar dan tidak adanya penundaan dalam pemberian terapi/ obat-obatan
f. Catatlah status pasien, tanda vital, pengukuran pada monitor, tatalaksana yang
diberikan, dan informasi klinis lainnya yang terkait. Pencatatan ini harus
dilengkapi selama transfer.
g. Pasien harus dipantau secara terus-menerus selama transfer dan dicatat di lembar
pemantauan
h. Monitor, ventilator, dan pompa harus terlihat sepanjang waktu oleh petugas dan
harus dalam posisi aman dibawahlevel pasien.
 BAB IV
TRANSPORTASI DAN DOKUMENTASI TRANSFER PASIEN

A. Pemilihan Metode Transfer antar RS untuk Pasien Kritis

1. Pemilihan metode transfer harus mempertimbangkan sejumlah komponen penting
dibawah ini :
a. Derajat urgensi untuk melakukan transfer
b. Kondisi pasien
c. Faktor geografik
d. Kondisi cuaca
e. Arus lalu lintas
f. Ketersediaan/ availabilitas
g. Area untuk mendarat ditempat tujuan
h. Jarak tempuh
2. Kendaraan untuk transfer pasien di RSUD Kajen :
a. Jasa Ambulans Gawat Darurat
 Siap sedia dalam 24 jam
 Perjalanan darat
 Durabilitas : Dengan pertimbangan petugas dan peralatan yang dibutuhkan
dan lamanya waktu yang diperlukan.
 Kontak : Pusat ambulan : (0285) 522 222

B. Alat transportasi untuk transfer pasien antar rumah sakit

1. Gunakan mobil ambulan RSUD Kajen yang dilengkapi oksigen.
2. Sebelum melakukan transfer, pastikan kebutuhan-kebutuhan untuk mentransfer pasien
terpenuhi.
3. Standar Peralatan Ambulan
a. Suplai Oksigen
b. Jarum suntik
c. Suction
d. Syiringe/ infusion pumps (Tinggi pompa sebaiknya tidak melebih posisi pasien)
4. Tim transfer/ SDM pendamping dapat memberi saran mengenai kecepatan ambulan
yang diperlukan, dengan mempertimbangkan kondisi klinis pasien.
5. Keputusan untuk menggunakan sirene diserahkan kepada supir ambulans. Tujuannya
adalah untuk memfasilitasi transfer yang lancar dan segera dengan akselerasi dan
deselerasi yang minimal
6. Pendampingan oleh polisi dapat dipertimbangkan pada area yang sangat padat
penduduknya.
7. Petugas harus tetap duduk selama transfer dan menggunakan sabuk pengaman
 8. Jika terdapat kegawatdaruratan medis dan pasien membutuhkan intervensi segera,
berhentikan ambulans di tempat yang aman dan lakukabtindakan yang diperlukan.
9. Jika petugas diperlukan untuk turun dari kendaraan/ ambulans, gunakanlah pakaian
yang jelas terlihat oleh pengguna jalan lainnya.

C. Dokumentasi dan Penyerahan pasien transfer antar rumah sakit

1. Lakukan pencatatan yang jelas dan lengkap dalam semua tahapan transfer, dan harus
mencakup ;
a. Detail kondisi pasien
b. Alasan melakukan transfer
c. Nama konsultan yang merujuk dan menerima rujukan
d. Status klinis pre-transfer
e. Detail tanda vital, pemeriksaan fisik, dan terapi yang diberikan selama transfer
berlangsung
2. Pencatatan harus terstandarisasi antar-rumah sakit jejaring dan diterapkan untuk
transfer intra-dan antar-rumah sakit.
3. Rekam medis harus mengandung :
1) Resume singkat mengenai medis yang terkait, faktor lingkungan, dan terapi yang
diberikan.
2) Data untuk proses audit. Tim transfer harus mempunyai salinan datanya.
4. Harus ada prosedur untuk menyelidiki masalah-masalah yang terjadi selama proses
transfer, termasuk penundaan transportasi.
5. Tim transfer harus memperoleh informasi yang jelas mengenai lokasi rumah sakit
yang dituju mentransfer pasien.
6. Saat tiba di rumah sakit tujuan, harus ada proses serah terima pasien antara tim
transfer dengan pihak rumah sakit yang menerima (paramedis dan perawat) yang akan
bertanggungjawab terhadap perawatan pasien selanjutnya.
7. Proses serah terima pasien harus mencakup pemberian informasi (baik secara verbal
maupun tertulis) mengenai riwayat penyakit pasien, tanda vital, hasil pemeriksaan
penunjang (Laboratorium, radiologi), terapi, kondisi klinis selama transfer
berlangsung.
8. Hasil pemeriksan laboratorium, radiologi, dan lainnya harus didesjripsikan dan
diserahkan kepada petugas rumah sakit tujuan.
9. Setelah menyerahkan pasien, tim transfer dibebas tugaskan dari kewajiban merawat
pasien.
10. Perlu penyediaan pakaian, sejumlah peralatan yang dibawa, dan sejumlah uang untuk
memfasilitasi mekanisme perjalanan kembali tim transfer.
D. Komunikasi dalam Transfer Pasien Antar Rumah Sakit
1. Pasien (jika memungkinkan) dan keluarganya harus diberitahu mengenai alasan
transfer dan lokasi rumah sakit tujuan. Berikanlah nomor telepon rumah sakit tujuan
dan jelaskan cara untuk menuju ke RS tersebut.
2. Pastikan bahwa rumah sakit tujuan dapat dan setuju untuk menerima pasien sebelum
dilakukan transfer
3. Kontak pertama harus dilakukan oleh konsultan/ dokter penanggung jawab di kedua
rumah sakit, untuk mendiskusikan mengenai kebutuhan medis pasien.
4. Untuk kontak selanjutnya, tunjuklah satu orang lainya (biasanya perawat senior).
Bertugas sebagai komunikator utama sampai transfer selesai dilakukan
a. Jika selama transfer terjadi pergantian jaga perawat yang ditunjuk, berikan
penjelasan mengenai kondisi pasien yang ditransfer dan lakukan penyerahan
tanggung jawab kepada perawat yang menggantikan.
b. Komunikator utama harus menghubungi pelayanan ambulans, jika ingin
menggunakan jasanya dan harus menjadi kontak satu-satunya untuk diskusi
selanjutnya antara rumah sakit dengan layanan ambulans.
c. Harus memberikan informasi terbaru mengenai kebutuhan perawatan pasien
kepada rumah sakit tujuan
5. Tim transfer harus berkomunikasi dengan rumah sakit asal dan tujuan mengenai
penanganan medis yang diperlukan dan memberikan update perkembangannya.

E. Audit dan Jaminan Mutu

1. Buatlah catatan yang jelas dan lengkap selama transfer.
2. Dokumentasi ini akan digunakan sebagai acuhan data dasar dan sarana audit
3. RSUD Kajen bertanggungjawab untuk menjaga berlangsungnya proses pelaporan
insidens yang terjadi dalam transfer dengan menggunakan protokol standar RSUD
Kajen.
4. Data audit ditinjau ulang secara teratur oleh RSUD Kajen.
Ditetapkan di : Kajen
Pada tanggal : 15 Februari 2015

DIREKTUR RSUD KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN

dr.DWI ARIE GUNAWAN, Sp.B

Penata Tk.I
NIP. : 19700429 199903 1 002