4.

3 Aspek Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Serta Masalah Yang

Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis
4.3.1 Identifikasi Standar Prosedur Operasional (SPO)
Kodefikasi merupakan Proses kegiatan pengkodingan diagnosa morbiditas
dan mortalitas pasien yang sesuai dengan ICD-X dan prosedur tindakan medis
sesuai dengan ICD-IX CM, serta memasukkan kode-kode tersebut ke SIRS
(Sistem Informasi Rumah Sakit).

Berikut ini adalah Standar Prosedur Operasional (SPO) koding diagnosis dan
tindakan pasien JKN di RSUP Dr.Kariadi Semarang:
a. Koding Pasien JKN Rawat Inap
DPJP:
1) Menginput diagnosis dan tindakan pada resume pasien pulang.
2) Menandatangani lembar resume pasien pulang.
PJRM:
1) Mengecek kelengkapan pengisian diagnosis dan tindakan pada lembar
resume pasien pulang.
2) Mengklarifikasi ke DPJP jika masih ada kekurangan pengisian diagnosis
dan tindakan.
3) Mencetak resume pasien pulang.
Koder:
1) Menerima rekam medis dari bagian assembling.
2) Menganalisis pengisisan dan lembar-lembar rekam medis.
3) Menganalisis diagnosis, kode diagnosis, tindakan dan kode tindakan, yang
ada di resume pasien pulang.
4) Melakukan verifikasi kode diagnosis dan kode tindakan yang telah tertulis
pada resume pasien pulang.
5) Menghubungi DPJP jika masih ada pengisian diagnosis dan tindakan yang
perlu dikonfirmasi.
6) Menginput kode diagnosis dan kode tindakan pada SIRS.
7) Melakukan grouper pada SIRS.
8) Mencetak lembar individual pasien JKN.
Verifikator Internal:
1) Memverifikasi pengisian resume pasien pulang.
2) Memberi masukan kekurangan pengisian resume pasien pulang (jika ada
kekurangan) kepada DPJP.
b. Koding Pasien JKN Rawat Jalan
Koder:
1) Menerima formulir pengendali dan verifikasi dari bagian ekspedisi.
 2) Melakukan verifikasi kelengkapan pengisian formulir pengendali dan
verifikasi serta kelengkapan persyaratan klaim asuransi.
3) Melakukan kode diagnosis dan kode tindakan pada formulir pengendali
dan verifikasi.
Petugas Entry:
1) Menginput kode diagnosis dan kode tindakan pada SIRS.
2) Melakukan grouper pada SIRS.

4.3.2 Analisis SPO Terkait Koding Diagnosa Penyakit (Coding) dan Koding
Tindakan
a. Analisis SPO Koding Diagnosis Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Penetapan kode diagnosis penyakit dan tindakan medis pada berkas rekam
medis pasien JKN rawat inap dimulai dengan DPJP menginputkan diagnosis
penyakit dan tindakan pada lembar resume medis dan secara otomatis kode
diagnosa dan kode tindakan muncul dalam lembar resume medis, berkas rekam
medis tersebut dikirim ke bagian PJRM untuk dicek kelengkapan pengisian berkas
rekam medis baik secara kuantitatif maupun kualitatif. Jika terdapat kekurangan
petugas PJRM mengklarifikasi ke DPJP, setelah resume sesuai dan lengkap maka
petugas PJRM mencetak ulang resume pasien pulang dan selanjutnya berkas
rekam medis dikirim ke bagian casemix untuk dilakukan pengecekan ulang
lembar resume medis khususnya pada kode diagnosis penyakit dan kode tindakan,
bila terdapat ketidaksesuaian maka bagian casemix mengembalikan berkas rekam
medis ke bagian PJRM untuk direvisi. Bila kode diagnosa dan kode tindakan
sudah sesuai, bagian casemix melakukan pengecekan ulang ke bagian verifikasi
internal. Setelah bagian verifikasi internal menyetujui maka petugas casemix
mencetak resume medis untuk di kirim ke bagian admin klaim. Hal tersebut sudah
sesuai dengan SPO koding pasien JKN rawat inap di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
b. Analisis SPO Koding Diagnosis dan Tindakan Berkas Rekam Medis Rawat
Jalan
Penetapan kode diagnosis penyakit dan tindakan medis pada berkas rekam
medis pasien JKN rawat jalan dimulai dari DPJP menginputkan kode diagnosis
dan kode tindakan pada formulir pengendali, selanjutnya formulir pengendali
diserahkan kepada petugas koder, petugas koder melakukan pengecekan
kelengkapan pengisian formulir pengendali dan verifikasi serta kelengkapan
persyaratan klaim asuransi. Setelah melakukan pengecekan kelengkapan, petugas
koder melakukan pengkodingan pada diagnosis dan tindakan yang telah
ditegakkan oleh DPJP, selanjutnya petugas entry mengentrykan kode diagnosis
dan tindakan yang telah dikode oleh petugas koder dan melakukan grouper pada
SIRS. Hal tersebut sudah sesuai dengan SPO koding pasien JKN rawat jalan di
RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Tabel 3.1 Hasil Kegiatan Klasifikasi dan Kodefikasi Diagnosis Penyakit dan Masalah Tindakan Medis
No RM Diagnosis Penyakit Reseleksi Dx Utama Tindakan Medis Kode Diagnosis Kode Tindakan
Penyakit Medis
C666981 Ca Mammae Ca Mammae Linac Z51.0 & C50.9 92.24
C676482 Ca Cervix Ca Cervix Cobalt Z51.0 & C53.9 92.23
C388208 1. Angina Pectoris Angina Pectoris Stabil 1. EKG I20.9 89.52
Stabil 2. Lab I10 90.59
2. Hypertensi 3. O2 93.96
C642713 1. Cerebral Palsy Cerebral Palsy Periksa Dokter Z09.8, G80.9 -
2. Anemia Microcytik D50.9
Hypochronik
C676190 1. Neonatorum Neonatorum Angkat Jahit Z48.0 97.89
2. BBLR BB 2255 gr P07.1
C581793 1. CP Dislegic Spatic CP Diplegic Spatic 1. Screening Z09.8, G80.1 94.02
2. Global Development Perkembangan F89 -
Delay 2. Kontrol B25.9 -
3. CMV 3. Periksa Dokter
C650846 Ca Nasopharynx Ca Nasopharynx Simulator Moulding Z08.2 & C11.9 87.09
C462051 Ca Rectum Ca Rectum Linac Z51.0 & C20 92.24

No RM Diagnosis Penyakit Reseleksi Dx Utama Tindakan Medis Kode Diagnosis Kode Tindakan
Penyakit Medis
C477468 1. Post Stroke non Post Stroke non 1. IR Z50.7 & I64.3 93.35
Hemorrhage Hemorrhage 2. General Exercise M54.59 93.19
2. Low Back Pain 3. OT : Terapi ADL 93.83
C573449 1. Global Development Global Development Delay Terapi anak, CP, DD, DS, Z50.7 & F89 93.83
Delay Terapi SI G40.9
2. Epilepsy