MATERI PRAKTEK 3

Kel. (S40 s/ S49)

Nama : Nofia Intan Nur ‘Aini
NIM : P17410214131
Kelas : 2-C

1. RINGKASAN PULANG (RESUME MEDIS)

Nama :Yayan Pribadi Ruang : Mawar
No. Rekam Medis :000010 Kelas : II
Tanggal Lahir : 1 Juli 1987 Alamat : Malang

Tanggal Masuk 02 Agustus Tanggal 06 Agustus LOS: 4 hari

2022 Keluar 2022
Alasan Masuk Jatuh dari tempat tidur, ketika sedang tidur di rumah sendiri

Perkembangan Lengan terasa nyeri dan sakit, hasil foto X-ray terdapat Luka
Selama dirawat terbuka pada bahu dan lengan atas

Pemeriksaan Tensi : 120/90, Nadi : 80/detik, Spo2 : 98/menit , RR: 20/menit

Fisik
Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap : Dbn
Penunjang

Radiologi Foto bahu dan lengan atas

DIAGNOSIS Kode ICD-10

Diagnosis 1 Luka terbuka pada bahu S41.7

Diagnosis 2 Luka terbuka pada lengan atas

Diagnosis 3 Jatuh dari tempat tidur , ketika sedang tidur di W06.04

rumah sendiri
Diagnosis 4

Diagnosis 5

PROSEDUR Kode ICD-9-CM

Prosedur 1 Skeletal x-ray of shoulder and upper arm 88.21
Prosedur 2 Microscopic examination of blood, Other 90.59
microscopic examination
Prosedur 3
Prosedur 4

Prosedur 5

Kondisi Saat Rujuk untuk oprasi di RS X

Pulang
Obat yang
diberikan
Cara Pulang Rekom DPJP Dirujuk Meninggal Pulang Paksa
Tanggal Kontrol 12 Juli 2022
Dokter yang Dr. Andi Hari S, Sp. B
merawat
 2, RINGKASAN PULANG (RESUME MEDIS)

Nama :Atin Wartini, Ny Ruang : Melati

No. Rekam Medis :000002 Kelas : III
Tanggal Lahir : 10 Maret 1977 Alamat : Batuy

Tanggal Masuk 01 Juli 2022 Tanggal 06 Juli 2022 LOS: 5 hari

Keluar
Alasan Masuk Kaki patah saat berolahraga naik sepeda ontel di jalan raya di
tabrak mobil

Perkembangan Dada memar terasa nyeri dan sakit, hasil foto thorax tulang
Selama dirawat dada terlihat retak dan patah,
Dilakukan tranfusi darah 3 Kolf

Pemeriksaan Tensi : 120/90, Nadi : 80/detik, Spo2 : 98/menit , RR: 20/menit

Fisik

Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap : Hb (8)

Penunjang Antigen : Non Reaktif
PCR : Negatif (-)

Radiologi Foto Thorax : Pembesaran jantung (60%),

Cardiomegali

DIAGNOSIS Kode ICD-10

Diagnosis 1 Fracture of upper end of humerus S42.2
Diagnosis 2 Saat berolahraga naik sepeda ontel di jalan V13.94
raya di tabrak mobil
Diagnosis 3
Diagnosis 4
Diagnosis 5

PROSEDUR Kode ICD-9-CM

Prosedur 1 Skeletal x-ray of shoulder and upper arm 88.21
Prosedur 2 Microscopic examination of blood, Other 90.59
microscopic examination
Prosedur 3
Prosedur 4
Prosedur 5

Kondisi Saat
Pulang
Obat yang
diberikan
Cara Pulang Rekom DPJP Dirujuk Meninggal Pulang Paksa
Tanggal Kontrol 15 Juli 2022
Dokter yang Dr. Andi Hari S, Sp. B
merawat
 3, RINGKASAN PULANG (RESUME MEDIS)

Nama :Sumarsih, Ny Ruang : Jalak

No. Rekam Medis :000003 Kelas : II
Tanggal Lahir : 10 Maret 1977 Alamat : Singosari

Tanggal Masuk 01 Juli 2022 Tanggal 06 Juli 2022 LOS: 5 hari

Keluar
Alasan Masuk Kecelakaan Lalu Lintas (KLL), bahu terasa nyeri dan sakit

Perkembangan Dislokasi sendi bahu

Selama dirawat Pasien jatuh jatuh saat berolah raga naik sepeda di jalan raya,
sebelumnya pasien naik speda tabrakan dengan bis, tangan
terpelanting
Pemeriksaan Tensi : 120/90, Nadi : 80/detik, Spo2 : 98/menit , RR: 20/menit
Fisik

Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap : Dbn

Penunjang Antigen : Non Reaktif
PCR : Negatif (-)

Radiologi - Foto Thorax : Pembesaran jantung

(60%), Cardiomegali
- X-ray Humerus

DIAGNOSIS Kode ICD-10

Diagnosis 1 Dislocation of shoulder joint S43.0
Diagnosis 2 jatuh saat berolah raga naik sepeda di jalan V14.94
raya, sebelumnya pasien naik speda
tabrakan dengan bis,
Diagnosis 3 COVID-19, virus not identified B34.9
Diagnosis 4 Cardiomegali I51.7
Diagnosis 5
PROSEDUR Kode ICD-9-CM
Prosedur 1 Skeletal x-ray of shoulder and upper arm 88.21
Prosedur 2 Microscopic examination of blood, Other 90.59
microscopic examination
Prosedur 3 Microscopic examination of specimen from 90.39
ear, nose, throat, and larynx, Other
microscopic examination
Prosedur 4 routine chest x-ray, so described 87.44
Prosedur 5
Kondisi Saat
Pulang
Obat yang
diberikan
Cara Pulang Rekom DPJP Dirujuk Meninggal Pulang Paksa
Tanggal Kontrol 17 Juli 2022
Dokter yang Dr. Andi Hari S, Sp. B
merawat