Nama Pasien :

Umur :
No. RM :

CEKLIST MONITORING SPO SIGN IN DI KAMAR OPERASI

NO PROSEDUR YA TIDAK KETERANGAN
1 Petugas menerima pasien dengan rencana pembedahan di kamar
operasi
2 Petugas menyiapkan ceklis keselamatan pasien operasi.
3 Petugas menanyakan identitas pasien yang meliputi nama, tanggal
lahir kepada pasien apabila kondisi pasien memungkinkan untuk
menjawab atau memberi keterangan.
4 Petugas menuliskan identitas dan nomor RM pasien pada ceklis
keselamatan pasien operasi
5 Petugas melakukan konfirmasi atau verifikasi identitas kepada
pasien dengan mengidentifikasi kecocokan penulisan pada gelang
pasien.
6 Petugas melakukan konfirmasi kepada pasien atau keluarga pasien
mengenai informasi bahwa rencana operasi, jenis operasi, lokasi
operasi dan penjelasan prosedur tindakan operasi sudah diberikan.
7 Petugas melakukan identifikasi apakah sudah dilakukan penandaan
luka operasi.
8 Petugas melakukan konfirmasi kepada tim anestesi mengenai
kesiapan peralatan dan obat anestesi yang akan digunakan
9 Petugas memastikan pasien sudah terpasang oksimetri dan
berfungsi dengan baik.
10 Petugas memastikan riwayat alergi pasien dan menuliskan pada
kolom yang tersedia apabila ada riwayat alergi serta menyampaikan
kepada tim anestesi
11 Petugas melakukan konfirmasi kepada tim anestesi apakah pasien
mengalami hambatan jalan nafas atau beresiko terjadi aspirasi, jika
ada hambatan atau beresiko maka petugas memastikan
tersedianya alat bantu atau rencana solusi untuk mengatasi
masalah tersebut.
12 Petugas melakukan konfirmasi kepada tim anestesi apakah pasien
beresiko mengalami perdarahan lebih dari 500 ml selama tindakan
operasi, jika beresiko maka harus konfirmasi ketersediaan cairan
atau darah untuk resusitasi dan pemasangan infus dua jalur apabila
diperlukan
13 Petugas memberikan tanda centang pada ceklis sesuai dengan item
yang sudah dilaksanakan.

Keterangan :
Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang sedang melakukan sign in
di kamar operasi. Petugas evaluator adalah manajer Pelayan Medis atau petugas SPI, atau tim akreditasi.
Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase pelaksanaan kegiatan sesuai dengan hal-hal yang
dinilai
 Nama Pasien :
Umur :
No. RM :

CEKLIST MONITORING SPO TIME OUT DI KAMAR OPERASI

No Prosedur Ya Tidak Keterangan
1 Semua tim operasi berkumpul dalam satu ruangan tempat
operasi akan dilakukan
2 Koordinator tim operasi mempersilakan setiap orang di ruang
operasi untuk memperkenalkan nama dan peran atau tugasnya
masing-masing
3 Koordinator tim operasi memperkenalkan nama dan tugas
masing-masing orang di kamar operasi jika mengetahui nama
dan tugas masing-masing tim, termasuk jika ada praktikan atau
petugas lain di luar tim operasi
4 Koordinator tim operasi menyebutkan nama pasien, jenis
tindakan dan dimana lokasi luka pembedahan, kemudian
mempersilakan tim operasi untuk konfirmasi langsung secara
verbal jika ada informasi yang tidak tepat mengenai penyebutan
nama pasien, jenis operasi, lokasi luka pembedahan dan
memastikan bahwa tidak terjadi salah pasien atau salah lokasi
pembedahan
5 Koordinator tim operasi memastikan pemberian antibiotik
profilaksis dengan menanyakan kepada anggota tim operasi
lainnya mengenai jenis antibiotik yang telah diberikan
6 Koordinator tim operasi mempersilakan kepada dokter operator
untuk memberikan ulasan mengenai keadaan kritis yang mungkin
dapat terjadi, tahapan operasi yang tak terduga, durasi tindakan
yang akan dilakukan, dan antisipasi jika terjadi perdarahan
7 Koordinator tim operasi mempersilakan kepada anggota tim
operasi untuk menyampaikan hal – hal yang memerlukan
perhatian khusus yang berkaitan dengan pasien.
8 Koordinator tim operasi memastikan sterilitas ruangan dan
peralatan yang digunakan kepada tim perawat
9 Koordinator tim operasi memastikan penjelasan dan hal – hal
penting yang telah disampaikan tercatat dalam ceklis
keselamatan pasien operasi
10 Koordinator tim operasi memastikan hal – hal yang sudah
disampaikan diberi tanda centang pada ceklis keselamatan
pasien operasi.

Keterangan :
Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang sedang melakukan time out
di kamar operasi. Petugas evaluator adalah manajer keperawatan atau petugas SPI, atau tim akreditasi.
Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase pelaksanaan kegiatan sesuai dengan hal-hal yang
dinilai
 Nama Pasien :
Umur :
No. RM :

CEKLIST MONITORING SPO SIGN OUT DI KAMAR OPERASI

NO Prosedur Ya Tidak Keterangan
1 Luka operasi telah selesai ditutup
2 Petugas kamar operasi menyebutkan jenis tindakan
operasi yang telah dilakukan kemudian
mempersilakan anggota tim operasi untuk
mengklarifikasi
3 Petugas kamar operasi menanyakan kepada
perawat instrumen mengenai kelengkapan jumlah
dan jenis alat yang telah digunakan
4 Petugas kamar operasi menanyakan kepada
perawat asisten operator mengenai kesesuaian
jumlah kassa yang telah digunakan dan memastikan
tidak ada benda yang tertinggal dalam tubuh pasien.
5 Petugas kamar operasi memastikan pemberian label
pada spesimen atau jaringan yang diambil, meliputi
identitas nama pasien, nomor rekam medis, tanggal
lahir dan alamat pasien.
6 Petugas kamar operasi menanyakan kepada tim
operasi adakah masalah terkait peralatan yang perlu
dilaporkan
7 Petugas kamar operasi memastikan kelengkapan
dokumentasi tindakan operasi.
8 Petugas kamar operasi menanyakan kepada tim
operasi mengenai hal penting yang perlu
diperhatikan untuk pemulihan dan perawatan pasien
selanjutnya, dan menuliskannya dalam lembar ceklis
keselamatan pasien operasi.
9 Petugas kamar operasi menuliskan tanggal operasi
dan jam operasi dilakukan, kemudian meminta
koordinator tim operasi untuk menandatangani ceklis
keselamatan pasien operasi.
Keterangan :
Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang sedang melakukan sign out
di kamar operasi. Petugas evaluator adalah manajer keperawatan atau petugas SPI, atau tim akreditasi.
Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase pelaksanaan kegiatan sesuai dengan hal-hal yang
dinilai.
 Nama Pasien :
Umur :
No. RM :

CEKLIST MONITORING SPO PENANDAAN LUKA OPERASI

NO Prosedur Ya Tidak Keterangan
1 Dokter memastikan identitas pasien melalui
identifikasi gelang pasien dan konfirmasi lisan.
2 Dokter menjelaskan diagnosa penyakit dan rencana
tindakan yang akan dilakukan
3 Dokter menjelaskan prosedur persiapan tindakan
operasi
4 Dokter menjelaskan maksud pemberian tanda luka
operasi yang akan dilakukan
5 Dokter menjelaskan bahwa pasien tidak
diperkenankan menghapus tanda atau merusak tanda
yang sudah diberikan
6 Dokter meminta persetujuan pasien melalui lisan
tentang pemberian tanda yang akan dilakukan
7 Dokter mendokumentasikan dalam rekam medis
apabila pasien menolak dilakukan penandaan luka
operasi
8 Dokter menyiapkan spidol marker/tinta khusus atau
needle sebagai alat penandaan jika pasien
menyetujui dilakukan penandaan luka operasi.
9 Dokter memastikan lokasi yang akan dilakukan insisi
atau pembedahan
10 Dokter memberikan tanda (√) dengan diameter 2-3
cm pada daerah yang akan dilakukan insisi atau
pembedahan, atau pada pasien tumor dengan
memberikan tanda lingkaran pada garis tepi
11 Dokter melakukan evaluasi terhadap pemberian
tanda yang telah dilakukan
Keterangan :
Evaluasi dilakukan dengan melakukan observasi langsung kepada petugas yang sedang melakukan
penandaan luka operasi di kamar operasi. Petugas evaluator adalah manajer keperawatan atau petugas SPI,
atau tim akreditasi. Hasil dari evaluasi berupa data dalam bentuk persentase pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan hal-hal yang dinilai