RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai/Nilai Prestasi Akademik …. x 60% ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan

2. Integritas

3. Komitmen

4. Disiplin
b. Perilaku 5. Kerjasama
Kerja
6. Kepemimpinan

7. Jumlah
Tanggal, ………………….
8. Nilai rata – rata

9. Nilai Perilaku Kerja ...... x 40 % 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
………
………
NILAI PRESTASI KERJA
…..
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

Tanggal, ………………….
6 …………

8. REKOMENDASI
….
8 …………
 PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

……………………………………… BULAN ... Januari s/d 31 Desember 20....
1. PNS YANG DINILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI 2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
………………………..
NIP. ……………………….. c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL, ………… e. Unit Organisasi
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
………………………..
NIP. ………………………….. b. N I P

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

c. Pangkat, Golongan ruang
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

................................... 4 …………
NIP. ...............................

RAHASIA

PENILAIAN PRESTASI KERJA

RAHASIA